心绞痛特点

心绞痛是因心肌缺血缺氧而引起的发作性心前区憋闷疼痛，常因体力劳动、情绪波动、受凉或饱餐等因素诱发。

1．心绞痛特点

(1)典型心绞痛发作的特点

①发作时间：可在24小时任何时间发作，但以清晨至上午居多，变异性心绞痛多在夜间定时发作。多有诱发因素，如情绪激动、体力活动、饱餐或受凉等。如在体力活动后休息时而不是在体力活动当时发作，则不支持心绞痛诊断。

②疼痛性质：为一种压迫感、紧缩感或憋闷感，有时呈窒息感并有濒死的恐惧感。疼痛发作时迫使患者立即停止活动而静下休息，休息或舌下含服硝酸甘油在1—2min内缓解。针刺几下样的疼痛不是心绞痛表现，那种做叹息呼吸才感舒畅者也不是心绞痛表现。

③疼痛部位：典型的心绞痛位于胸骨后，也可在心前区，可放散到颈项部、左肩部、左臂内侧、左小指及无名指，甚至上腹部，易误诊为颈椎病、牙痛及胃痛等。疼痛范围多为一片，病人常用手掌表示范围，那种用手指指出一点或一线的多不是心绞痛。

④持续时间：多在几分钟至十几分钟。那种几秒钟或长达几小时的疼痛多不是心绞痛。但应注意的是，有的病人反复发作一缓解一发作，如持续在30分钟以上，且症状类似者，应注意是否为不稳定性心绞痛或发生了急性心肌梗塞。

⑤心电图改变：心绞痛发作时，心电图以r波为主的导联上往往出现st段水平型压低 0．05mⅴ，或水平型st段延长 0．2秒，t波低平或倒置。部分病人发作间歇的静息心电图往往正常，故检查必须及时，必要时作心电图运动试验检查。

(2)老年心绞痛的不典型表现

老年冠心病患者有上述典型心绞痛者甚少，大多数表现不典型，可仅有胸部隐痛、胸闷、憋气，又因老年人体力活动很少，受风寒亦少，故发作时常无这方面诱因。此外，老年心绞痛患者常伴有多器官疾病，心绞痛也容易被其他疾病掩盖而不易被发现。

2．心绞痛类型

心绞痛的临床类型尚无一个完全统一的分型标准，目前有who分型及习惯型分型两种，可归纳为以下两类几种分型。

(1)稳定性心绞痛

即稳定型劳力性心绞痛，病程稳定在一个月以上。这是一种需氧型心绞痛，常因氧需要量增加的因素，如情绪激动、体力活动所诱发。造成心肌供氧不平衡的原因，主要是冠状动脉粥样硬化斑块造成的狭窄，致使冠状动脉血流量不能按需要量相应地增加。

(2)不稳定性心绞痛

此型包括：①初发劳力型心绞痛，是指既往从未发生过心绞痛，新近一个月内由心肌缺血而发生心绞痛；②恶化劳力型心绞痛，是指在原有稳定劳力型心绞痛基础上，新近发作逐渐频繁且加重，持续时间延长，稍加活动即发作，且服用硝酸甘油也不易绶解；③自发性心绞痛，这是一种休息时的心绞痛，发生于静息状态，心绞痛发作与心肌需氧的增加无明显关系，其发生机理主要是因为冠状动脉痉挛。某些自发性心绞痛患者发作心绞痛时出现暂时性的st段抬高，常称为变异性心绞痛。

3.心绞痛的治疗

(1)心绞痛发作时的处理

①叮嘱病人立即坐下或平卧休息。

②舌下含服硝酸甘油片0．3-0．6mg，注意发作缓解前不要咽下。

③及时给予吸氧。

④尽快作心电图检查，明确情况。

(2)不稳定性心绞痛的处理

①立即停止工作，住院治疗。据统计有14％—18％的不稳定性心绞痛发生急性心肌梗塞，而且随时有猝死的可能。

②作心电图检查了解有无st-t及异常q波改变，并作血清心肌酶检查，以除外心肌梗塞。

③给消心痛10mg每日三次，有高血压者加用心痛定；有心率快者加用硫氮草酮；心绞痛发作明显与劳累性因素有关系者加用氨酰心安；并同时给小剂量阿斯匹林。

④经上述处理心绞痛发作仍频繁者：给硝酸甘油5mg加10％g·s250ml中静脉滴注，每日二次，注意观察血压及症状。

⑤经上述处理72小时心绞痛仍未能控制者：如年龄在75岁以下，身体条件允许者，可考虑做冠状动脉造影(此种情况多数可发现冠状动脉明显狭窄，少数有冠脉痉挛)，然后根据情况考虑行冠状动脉扩张、支架或搭桥手术。

⑥注意急性心肌梗塞的先兆表现：据统计临床上有31％-8l％的急性心肌梗塞患者发病前1—4周有如下先兆：

a．心绞痛发作的程度加重，频度增加，时间延长，硝酸甘油难以缓解。

b．心绞痛发作时伴有恶心呕吐、大汗，有濒死窒息感。

c．心绞痛发作者出现心功能不全或原有心功能不全加重。

d．心电图示st段一过性抬高或明显下降，t波深倒或高耸，或出现心律失常。

(3)稳定性心绞痛的处理

①常有心绞痛发作时：除注意避免体力活动、情绪激动、受凉外，应服用消心痛5-10mg每日三次，必要时可每次增加到15—20mg；亦可用长效心痛治或礼顿片每次1片每日2次；亦可用经皮吸收的硝酸甘油膏，每12-24小时换贴一剂；心率偏快者加用硫氮草酮15-30mg每日三次；心率偏慢且血压偏高者加用心痛定5—10mg每日三次。

②病情平稳心绞痛很少发作时：为使消心痛类药物疗效更令人满意(避免产生耐药性)，可暂时停数日或数周后根据病情再决定是否应用。

③消心痛类药物疗效不佳时：尤其是心率快或有早搏或劳累常诱发心绞痛者，加用或改用氨酰心安12．5—25mg每日二次，会取得满意效果，服用p受体阻滞剂期间要注意血压、心率及心功能情况。长期服用p受体阻滞剂者，停服前应逐渐减量，以免发生停药综合征。

④估计可能会引起心绞痛发作的情况下，如紧张、劳累、情绪变化等，可预先含服消心痛5mg，以临时预防发作。

(4)无症状性心肌缺血的发现及处理

无症状性心肌缺血在冠心病中十分常见，尤其是在老年患者中更为常见，此类患者系因“心绞痛报警系统缺陷”。表现在心电图特别是动态心电图中有发作性一过性心肌缺血的5t—t改变，但临床上无心绞痛发作，致使医生及病人皆易忽视。这种频繁发作的无症状性心肌缺血可发生猝死及急性心肌梗塞，从而增加了冠心病的死亡率。

无症状性心肌缺血广泛存在于：

①完全无症状的患者(隐匿型)。

②存在于稳定性或不稳定性心绞痛患者。

③陈旧性心肌梗塞而无症状的患者。

无症状性心肌缺血的处理同心绞痛患者，并应密切用动态心电图监测心肌缺血发作情况。

(5)注意诱发和加重心绞痛因素的处理

冠心病是一种多因素疾病，各种易患因素的存在均有增加心绞痛、急性心肌梗塞及猝死的危险。而多种易发因素同时存在则发生的可能性更大，如高血压、高血脂、吸烟三项都具备，冠心病的发病率可增加9—12倍。对已患冠心病者，则极易加重心绞痛甚至发生急性心肌梗塞或猝死，因此，必须注意同时治疗那些冠心病的易患和加重因素。

①对并存高血压者：应积极治疗控制血压于正常范围，这样不但可减少心绞痛发作，还可使急性心肌梗塞、脑卒中下降75％。遗憾的是目前我国高血压病人的血压控制率在城市仅4％，农村2％。这就提示我们要多做工作，尽量使每一个高血压病人都能认真服药，将血压控制在正常或接近正常水平。

②对并存高血脂者：应积极防治。有人说，人的寿命取决于他的动脉，而促成动脉粥样硬化的主要因素之一是高血脂症。降低高血脂，减轻动脉粥样硬化，不仅可改善冠状动脉供血，减轻心绞痛，对预防急性心肌梗塞、脑卒中也十分重要。

③对并存糖尿病者：应积极控制病情，糖尿病可使血脂代谢障碍，动脉粥样硬化发生率增高，糖尿病者比无糖尿病者冠心病的发病率高3—5倍。可见积极控制糖尿病对防治心绞痛是有益的。

④对吸烟者：嘱其戒烟。吸烟是促发冠心病发生发展的重要因素，有资料统计表明，吸烟者有1／5早死，其中半数死于冠心病。

⑤对肥胖者：宜节制饮食。动脉粥样硬化、冠心病的发病与饮食有很大关系，膳食中热量过高及胆固醇含量过高与动脉粥样硬化、冠心病的发生与发展呈正相关。因此，超体重特别是肥胖者宜节制饮食，控制脂肪摄人量。

⑥对高粘血症者：临床上可将高粘血症分为三种类型。

a．血小板与红细胞聚集增高型：常见于冠心病心绞痛、心肌梗塞、脑梗塞等。

b．红细胞数量或压积增高型：常见于肺原性心脏病、法鲁氏四联症、高原缺氧性心脏病，亦可见于冠心病、脑梗塞等。

c．血浆、血清粘度增高型：常见于高血脂症、高血压病、脑梗塞、多发性骨髓瘤、球蛋白增多症及巨球蛋白血症等。 lowe等对有明显心绞痛患者经冠状动脉造影，证实至少有2支或3支冠脉分支发生管腔狭窄50％以上者，证实他们的血粘度均明显高于无心绞痛者。心绞痛及心肌梗塞时血粘稠度的增高主要与血小板聚集及／或红细胞聚集性增高有关，而血粘稠度增高又是血栓形成的前奏。所以对心绞痛病人必须认真地处理高粘血症问题。其治疗原则：对血小板聚集性增高者给肠溶阿斯匹林50mg每日二次，潘生丁50mg每日三次；对红细胞数量或压积增高者，给低分子右旋糖酐500ml

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