多卵巢综合症

　　多卵巢综合症又称多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome,pcos；stein-leventhal syndrome；sclerocystic ovary disease）是以慢性无排卵、闭经或月*稀发、不孕、肥胖、多毛和卵巢多囊性增大为临床特征的综合症候群。多囊卵巢综合征，是多内分泌轴功能紊乱所引起的疾病的终期卵巢病理改变，其最初的神经内分泌变化，是gnrh-gnh释放频率和脉冲振幅增加，lh/fsh比值增高。多卵巢综合征因内分泌紊乱而引起，一般为女性雌激素水平不稳定。

　　多卵巢综合症治疗措施:

　　一、不孕症治疗

　　即促排卵治疗，方法包括合理的饮食管理改善胰岛素拒抗、药物促排卵和手术腹腔镜治疗及助孕技术。

　　（一）饮食管理：重点是降低碳水化合物/脂肪摄入比率，以遏制胰岛素拒抗，减轻体重以平抑异常促性腺激素和雄激素分泌（pasquali 1986）。

　　（二）药物促排卵：以氯?酚胺（clomiphene citrate,cc）为主，并适当配伍其他促排卵药物。

　　1.氯?酚胺（cc）：系首选促排卵药物，使用简单、安全、有效，作为抗雌激素可在下丘脑-垂体水平与内源性雌激素竞争受体，抑制雌激素负责馈作用，引起gnrh-gnh释放，增加促发排卵，并直接促进卵巢甾体激素生成（kerin 1985）。

　　方法：于月*周期（或孕酮撤退出血）的第五天开始每天口服cc50～200mg，连服5天，每天最大剂量不超过250mg。以免引起高刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome,ohss）。以上治疗连用3～6周期并监测排卵和妊娠率。

　　2.三苯氧胺：适用于cc治疗无效者。三苯氧胺也是一种抗雌激素，小剂量短程治疗可促进排卵，作用机理同cc。

　　方法：于月*周期（或孕酮撤退出血）的第二天（或第五天）20～40mg/d，连服5天。治疗效果相似于cc。

　　3.cc-hcc：适用于单纯cc不能促发排卵或合并黄体功能不健者。即在完成cc50～200mg/d×5治疗后，于月*周期的第十五天1次肌注hcg5000～10000单位，或在超声监测卵泡发育俟卵泡直径≥18mm，血清e2≥300～500pg/ml的次日肌注hcg。

　　4.cc-地塞米松：适用于pcos合并高雄激素血症，即血浆睾酮和dheas升高者。方法是地塞米松0.5mg/d，临睡前服用，该组治疗排卵率50％。

　　5.hmg-地塞米松：适用于cc治疗无效，低促性腺激素血症及高雄激素血症者。其排卵率81％，妊娠率75％。

　　6.hmg-hcc：适用于cc治疗无效及低促性腺激素血症者。hmg75～150u/d于月*周期第五天开始肌注，在超声监测卵泡发育和血清e2下俟泡臻于成熟后适时肌注hcg。

　　7.纯化fsh（pure fsh）-hcg：应用pfsh的目的在于，降低卵泡发育和卵细胞成熟过程中高lh和高雄激素血症的不利影响，并改善lh/fsh比值。最近的临床资料表明；在pcos应用gnrha脱敏后以pfsh替代hmg，并不明显改进ivf的成功率，故该组治疗仍待进一步观察。

　　8.gnrha-hmg-hcg:gnrha应用目的在于促进垂体脱敏，防止早发月*中期lh高峰及卵泡过早黄素化（premature luteinization）和平抑高雄激素血症。pcos予gnrha治疗4周后血浆雄激素可降至阉割后水平，但不影响肾上腺源雄激素分泌。该组治疗3周期的妊娠率达77％高于单纯hmg或hcg治疗组。

　　9.脉冲式gnrha疗法：适用于低促性腺激素血症者，然对pcos患者无明显的疗效。施以该组治疗后可见lh和睾酮升高，排卵率38％，妊娠率8％。

　　（三）助孕技术：仅有2组报道应用ivf/et治疗pcos不孕。dale（1991）44例治疗观察采用gnrha-hmg促超卵泡生成，周期采卵18.8±9个～19.3±6.1个，胚胎移植妊娠率33％。然由于ohss所致去消周期率（canceled cycle rate）达24.13％（14/58），故助孕技术在pcos治疗中价值仍待深入研究。

　　二、手术治疗

　　包括卵巢楔切术和腹腔镜显微手术治疗。

　　（一）卵巢楔切术（ovarian wedge resection,owr）：owr治疗pcos的确切机转尚不甚明了。有两组文献报道，owr后3～4天血清to、adione、e1、e2明显降低，此后lh下降而fsh无变化，术后2周lh/fsh比值恢复正常相继出现卵泡发育和排卵。owr排卵率80％，妊娠率50％，术后粘连率41％（buttram 1975）。应用新显微外科技术和新粘连屏蔽法（new adhesive barrier method）。可以有效地防止术后粘连。

　　（二）腹腔镜卵巢治疗（laparoscopic ovarian treatment）：是一种新技术。即应用腹腔镜行卵巢多点啄活检切除（multiple punch biopsy resection,mpbr）、卵巢电灼（ovarian cauterization）和激光卵巢多点汽化（multiple ovarian vaporization）和激光楔切。

　　三、多毛症和高雄激素血症的治疗

　　pcos时，多毛症发生率20～80％，其严重程度与高雄激素血症非同步，而与5a还原酶活性相关。其治疗，依高雄激素来源（卵巢或肾上腺）和多毛症程度（轻、中、重）选择不同药物治疗。

　　（一）卵巢性高雄激素血症：选用口服药（oc）、gnrha和ketoconazole（竞争型α受体阻断药咪唑啉imidazole衍生物）。

　　oc负反馈抑制gnrh-gnh释放，以减少卵巢雄激素生成，促进shbg合成，以降低游离睾酮浓度，并遏制子*内膜增生过长以治疗轻、中型多毛症。

　　gnrha经垂体脱敏和降调作用抑制卵巢雄激素生成，以治疗中、重型多毛症，须长程治疗。

　　ketoconazole经阻断细胞色素p450依赖酶活性抑制卵巢和肾上腺雄激素生成，其剂量500～600mg/d至少6个月。副反应是肝肾损害。

　　（二）肾上腺性高雄激素血症：主要选用糖皮质激素和ketoconazole治疗。糖皮质激素负反馈抑制acth释放，以抑制肾上腺雄素生成，有效率26％。

　　（三）抗雄激素药物：包括安体舒通（螺旋内酯spironolactone）、醋酸塞普隆　（cyproterone acetate,cpa）和氟化酰胺（flutamide）。

　　安体舒通为醛固酮拮抗剂并具有多种抗雄激素活性，如抑制睾酮生成，增加睾酮向e1转化，拮抗5a还原酶活性和雄素受体（1986）。其剂量范围75～200mg/d。有效率72％。大量长程治疗，副反应为月*过多65％和月*间期出血33％。

　　cpa为17羟孕酮衍生物，雄激素受体拮抗剂，抑制gnh释放和卵巢雄素生成并增加睾酮mcr。因其半衰期较长故常配伍炔雌醇（ee2）作oc（cpa2mg ee235～50μg，dianette/diane）应用，或与天然雌激素配伍（序贯）应用，如cpa50～100μg/d于月*周期第五～十四天服用，同时予ee235～50μg或17β-e2100μg/d，第五～二十四天服用。长效注射剂型300mg/月（marcondes 1990）。大剂量（gt;100mg/d）起效快，小剂量（2～20mg/d）起效慢。

　　氟化酰胺仅为雄素受体拮抗剂，而不影响血清雄激素浓度（to、fto、△4dione、dheas和e2、shbg）。剂量250mg每日2～3次应配伍oc，以免引起意外妊娠男胎女化。

　　（四）多毛症治疗的药物选择：①轻症：oc；②中症/重症：安体舒通 oc；cpa oc；氟化酰胺 oc。除药物治疗外，局部美容治疗也是必要的。