什么是子宫收缩乏力

　　【概述】

　　产力包括子*收缩力、腹壁肌和膈肌收缩力以及肛提肌收缩力，其中以子*收缩力为主。在分娩过程中，子*收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称为子*收缩力异常。临床上多因产道或胎儿因素异常形成梗阻性难产，使胎儿通过产道阻力增加，导致继发性产力异常。子*收缩力异常临床上分为子*收缩乏力和子*收缩过强两类，每类又发为协调性子*收缩和不协调性子*收缩。

　　【病因学】

　　多由几个因素综合引起，常见的原因有：

　　1.头盆不称或胎位异常 胎儿先露部下降受阻，不能紧贴子*下段及宫颈，因而不能引起反射性子*收缩，导致继发性子*收缩乏力。

　　2.子*因素 子*发育不良、子*畸形（如双角子*等）、子*壁过度膨胀（如双胎、巨大胎儿、羊水过多等）、经产妇（multipara）子*肌纤维变性或子*肌瘤等，均能引起子*收缩乏力。

　　3.精神因素 初产妇（primipara）[尤其是35岁以上高龄初产妇（elderly primipara）]，精神过度紧张使大脑皮层功能紊乱，睡眠少，临产后进食少以及过多地消耗体力，均可导致子*收缩乏力。

　　4.内分泌失调 临产后，产妇体内雌激素、催产素、前*腺素、乙酰胆碱等分泌不足，孕激素下降缓慢，子*对乙酰胆碱的敏感性降低等，均可影响子*肌兴奋阈，致使子*收缩乏力。

　　5.药物影响 临产后不适当地使用大剂量镇静剂与镇痛剂，如吗啡、氯丙嗪、度冷丁、巴比妥等，可以使子*收缩受到抑制。

　　【临床表现】

　　根据发生时期可分为原发性和继发性两种。原发性子*收缩乏力是指产程开始子*收缩乏力，宫口不能如期扩张，胎先露部不能如期下降，产程延长；继发性子*收缩乏力是指产程开始子*收缩正常，只是在产程进展到某阶段（多在活跃期或第二产程），子*收缩转弱，产程进展缓慢，甚至停滞。子*收缩乏力有两种类型，临床表现也不同。

　　1.协调性子*收缩乏力（低张性子*收缩乏力） 子*收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，宫腔压力低（＜2.0kpa），持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩＜2次/10分钟。当子*收缩达极期时，子*体不隆起和变硬，用手指压宫底部肌壁仍可出现凹陷，产程延长或停滞。由于宫腔内张力低，对胎儿影响不大。

　　2.不协调性子*收缩乏力（高张性子*收缩乏力） 子*收缩的极性倒置，宫缩不是起自两侧子*角部，宫缩的兴奋点来自子*的一处或多处，节律不协调。宫缩时宫底部不强，而是中段或下段强，宫缩间歇期子*壁不能完全松弛，表现为子*收缩不协调，这种宫缩不能使宫口扩张，不能使胎先露部下降，属无效宫缩。产妇自觉下腹部持续疼痛、拒按，烦躁不安，脱水、电解质紊乱，肠胀气，尿潴留；胎儿-胎盘循环障碍，可出现胎儿宫内窘迫。检查：下腹部有压痛，胎位触不清，胎心不规律，宫口扩张缓慢或不扩张，胎先露部下降延缓或停滞，产程延长。

　　3.产程曲张异常 子*收缩乏力导致产程曲线异常，可有以下7种：

　　（1）潜伏期延长：从临产规律宫缩开始至宫颈口扩张3cm称为潜伏期。初产妇潜伏期正常约需8小时，最大时限16小时，超过16小时称为潜伏期延长。

　　（2）活跃期延长：从宫颈口扩张3cm开始至宫颈口开全称为活跃期。初产妇活跃期正常约需4小时，最大时限8小时，超过8小时称为活跃期延长。

　　（3）活跃期停滞：进入活跃期后，宫颈口不再扩张达2小时以上，称为活跃期停滞。

　　（4）第二产程延长：第二产程初产妇超过2小时，经产妇超过1小时尚未发娩，称为第二产程延长。

　　（5）第二产程停滞；第二产程达1小时胎头下降无进展，称为第二产程停滞。

　　（6）胎头下降延缓：活跃晚期至宫口扩张9～10cm，胎头下降速度每小时少于1cm，称为胎头下降延缓。

　　（7）胎头下降停滞：胎头停留在原处不下降达1小时以上，称为胎头下降停滞。

　　以上7种产程进展异常，可以单独存在，也可以合并存在。当总产程超过24小时称为滞产，必须避免发生滞产。

　　【治疗措施】

　　1.协调性子*收缩乏力 不论是原发性还是继发性，一当出现协调性子*收缩乏力，首先应寻找原因，有无头盆不称与胎位异常，了解宫颈扩张和胎先露部下降情况。若发现有头盆不称，估计不能经*道分娩者，应及时行剖宫产术，若判断无头盆不称和胎位异常，估计能经*道分娩者，则应考虑采取加强宫缩的措施。

　　（1）第一产程

　　1）一般处理：消除精神紧张，多休息，鼓励多进食。不能进食者可经静脉补充营养，给邓10%葡萄糖液500～1000ml内加维生素c 2g。伴有酸中毒时应补充5%碳酸氢钠。低钾血症时应给予氯化钾缓慢静脉滴注。产妇过度疲劳，可给予安定10mg缓慢静脉注射或度冷丁100mg肌肉注射，经过一段时间，可以使子*收缩力转强。对初产妇宫颈开大不足3cm、胎膜未破者，应给予温肥皂水灌肠，促进肠蠕动，排除粪便及积气，刺激子*收缩。自然排尿有困难者，先行诱导法，无效时应予导尿，因排空膀胱能增宽产道，且有促进子*收缩的作用。

　　2）加强子*收缩：经过一般处理，子*收缩力仍弱，确诊为协调性子*收缩乏力，产程无明显进展，可选用下段方法加强宫缩：

　　①人工破膜：宫颈扩张3cm或3cm以上、无头盆不称、胎头已衔接者，可行人工破膜。破膜后，胎头直接紧贴子*下段及宫颈，引起反射性子*收缩，加速产程进展。现有学者主张胎头未衔接者也可行人工破膜，认为破膜后可促进胎头下降入盆。破膜时必须检查有无脐带先露，破膜应在宫缩间歇期进行。破膜后术者的手指应停留在*道内，经过1～2次宫缩待胎头入盆后，术者再将手指取出。bishop提出用宫颈成熟度评分法估计加强宫缩措施的效果，见表1。若产妇得分在3分及3分以下，人工破膜均失败，应改用其他方法。4～6分的成功率约为50%，7～9分的成功率约为80%，9分以上均成功。

　　②安定（valium）静脉推注：安定能使宫颈平滑肌松弛，软化宫颈，促进宫颈扩张。适用于宫颈扩张缓慢及宫颈水肿时。常用剂量为10mg静脉推注，间隔2～6小时可重复应用，与催产素联合应用效果更佳。

　　③催产素（oxytocin）静脉滴注：适用于协调性子*收缩乏力、胎心良好、胎位正常、头盆相称者。将催产素2.5u加入5%葡萄糖液500ml内，使每滴糖液含催产素0.33mu，从8滴/分即2.5mu/min开始，根据宫缩强弱进行调整，通常不超过10mu/min（30滴/分），维持宫缩时宫腔内压力达6.7～8.0kpa（50～60mmhg），宫缩间隔2～3分钟，持续40～60秒。对于不敏感者，可增加催产素剂量。