当卵巢子宫内膜异位症遇到不孕症，如何处理？

子*内膜异位症在医学上被称为不是恶性肿瘤的「癌」，手术特别是根治性手术对治疗子*内膜异位症疗效较确切，但是对于需要生育的患者我们该怎么办？

卵巢子*内膜异位症患者助孕前是否需要手术？

多项研究发现，巧克力囊肿剥除术会减少获卵数^［1-3］。史精华等^［1］的前瞻性对照研究表明，巧克力囊肿剔除术后的患者 FSH 水平明显升高，6 个月后恢复率为 53.3%～77.8%。有文章报道 2.4% 的患者于双侧子*内膜异位囊肿剥除术后短时间内发生卵巢早衰^［4］。

影响卵巢子*内膜异位症患者 IVF-ET 结局的相关因素是什么？ 1. CA125越高妊娠率越低

王桂云^［5］回顾性分析了 51 例卵巢子*内膜异位囊肿不孕患者，*道超声介入穿刺治疗，通过 IVF-ET 助孕 28 例临床妊娠，成功率 54.9%；8 例复发，复发率 15.7%。将其研究对象分成妊娠组与失败组，发现失败组血清 CA125 水平高于妊娠组，差别具有显著性。通过检测血清 CA125 水平，可指导临床医生进行个体化治疗。但需要指出的是该篇文章 CA125 实际测量值较低 [妊娠组（21.7plusmn;15.3U/L），未妊娠组（41.2plusmn;21.6U/L）]，患者采用的辅助生殖方案较多，存在不确定因素太多，所以得出的结论有待进一步证实。

2. 手术剥除能改善 IVF-ET 助孕结局吗？

张佳楠^［6］回顾性分析 238 例 IVF 治疗的新鲜周期患者，分为非手术组、手术组、输卵管因素不孕组。输卵管组临床妊娠比率明显高于非手术组。非手术组单侧巧克力囊肿患者 54 例，非巧克力囊肿侧的平均获卵数明显高于巧克力囊肿侧。手术组单侧巧克力囊肿剥除手术患者 28 例，非手术侧的平均获卵数明显高于手术侧。故子*内膜异位囊肿本身影响 IVF 过程和结局。手术剥除囊肿不能改善 IVF 的治疗结局。

林跃^［7］探讨了卵巢子*内膜异位囊肿剥除术后患者的体外受精-胚胎移植妊娠结局。得出结论：卵巢子*内膜异位囊肿剥除术后基础 FSH le; 10U/L 患者与 FSH 值相当的输卵管因素患者行 IVF 的妊娠结局相似, 但获卵数较少且 Gn 用量较高。

杨琨^［8］比较了手术和非手术组子*内膜异位症行 IVF-ET 患者的结局，得出：手术清除囊肿后卵巢对 Gn 的反应性下降、内膜形态改善; 对直径 le; 4 cm 的巧克力囊肿手术清除后临床妊娠率未提高, 而直径＞4 cm 的囊肿手术清除可提高获卵数和临床妊娠率。

3. IVF 前不同治疗方案

张潇潇^［9］分析 2010 年 1 月至 2015 年 1 月在四川省人民医院诊断为卵巢子*内膜异位囊肿合并不孕并接受 IVF-ET 助孕的患者 160 例，根据 IVF-ET 前对子*内膜异位囊肿治疗方式的不同，将其单盲随机分为手术组 80 例（开腹组和腹腔镜组）与穿刺组 80 例，另选 80 例单纯输卵管因素导致不孕行 IVF-ET 助孕者为对照组。

所有患者均采用改良超长方案，术后立即注射长效促性腺激素释放激素类似物治疗 1～2 个周期，每个周期 28 天，在末次长效 GnRH-a 注射后至少 28 天后给予促性腺激素启动。手术组平均 Gn 用药天数、Gn 支数明显高于穿刺组，获卵数低于穿刺组。穿刺组和对照组临床妊娠率相近且均明显高于手术组。故 IVF-ET 前行穿刺治疗卵巢子*内膜异位囊肿的患者，IVF-ET 助孕促排卵药用量少，临床妊娠率较高。

4. 卵泡输出率 (FORT)

FORT 定义为 B 超监测下人绒毛膜促性腺激素 (HCG) 注射日直径 16～22 mm 排卵前卵泡数 (PFC) 与自然月*周期第 3 天直径 3～8 mm 窦卵泡数 (AFC) 的比值，是评估卵巢反应性的指标^［10］。

有文章指出^［11］：FORT 水平可影响子*内膜异位症不孕患者的卵巢反应性和 IVF-ET 治疗结局，高水平 FORT 者卵巢反应性高、IVF-ET 治疗结局更好。

普通的超长方案 [月*第 2 天注射第 1 支长效促性腺激素释放激素激动剂 (GnRH-a)(3．75 mg/支)，用药后第 28 天注射第 2 支，20 d 后复查*道 B 超和女性基础内分泌项目，达到降调标准时开始用 Gn 启动。] 一直以来在子*内膜异位症使用较多而且有效，但超长方案临床应用中有部分患者出现对垂体的过度抑制，特别是卵巢储备比较低的患者，出现卵巢反应不良，卵母细胞胞浆与胞核发育不同步，Gn 用量大，时间长，花费高，黄体功能不足，直接影响 IVF-ET 的结局^［12］。

那么我们有什么方案改善卵巢子*内膜异位症不孕患者的妊娠结局呢？

长效 GnRH-a 黄体中期降调节方案［13］

月*周期的黄体中期肌内注射长效 GnRH-a 3.75 mg，月*干净后行 B 超检查，若发现卵巢有异位囊肿存在行*道超声引导穿刺术，并将抽出的囊肿液送病理学检查。28 d 后再肌内注射 3.75 mg，并行超声检测，若卵巢异位囊肿仍存在，再次穿刺，16 d 后检查，卵巢异位囊肿仍存在进行第 3 次穿刺。降调达标后应用 HMG 促排卵。原则上降调标准为卵泡直径 le; 5 mm、子*内膜厚度 le; 5 mm、FSH lt;5 IU/L、LH lt;5 IU/L、E2 lt;50ng/L、Plt;1 ng/L。

加长超长方案降调节方案的使用

邓伟芬［14］采用加长超长方案降调节，即在黄体中期开始参照卵巢储备功能应用小剂量的 GnRH-a 治疗 3～7 个月后 [每次 1.0 mg～1.25 mg 的醋酸曲普瑞林肌肉注射，间隔 20 到 25d]，应用 GnRH-a 的次数具体参考 CA125 值或卵巢巧克力囊肿的大小改变而定，在合适的条件下应用促性腺激素 (Gn) 和 LH 同时促排卵，在直径 17 mm 以上的卵泡数占直径 14 mm 以上的 60% 左右并参考血雌二醇 (E2) 及孕酮 (P) 水平选择时机注射人绒毛膜促性腺激素。通过此方法的使用在改善临床妊娠率的同时，能有效减少降调周期取消。

卵巢子*内膜异位症患者具有卵巢巧克力囊肿剥除后容易复发的特点，对这类患者的临床处理比较棘手，再次手术势必损伤卵巢的储备功能，可能并发卵巢低反应甚至卵巢早衰，影响 IVF-ET 的结局。目前已不推荐不孕患者对复发性卵巢子*内膜异位症再次手术治疗。

那对于复发性卵巢子*内膜异位症我们该如何处理？

栾红兵［15］对首次手术后的卵巢子*内膜异位症患者，术后期待时间 9～75 个月，术后不育时间平均 29 个月。IVF 治疗前，*道超声 (TVS) 示卵巢表面布满细密光点的直径gt;10 mm 囊性无回声区，并进行了穿刺抽吸冲洗。然后所有病例于月*来潮当日注射长效 GnRH-a 注射用醋酸曲普瑞林 3.75 mg，28 d 重复一次，共 3 次，作为垂体降调。然后使用避孕药联合 GnRH-a 长方案和短方案行 GnRH-a 控制性卵巢刺激 (COH)。

最后综合分析得出：(1) 术后复发的卵巢 EMS 囊肿不孕妇女，在 3 个月垂体降调后行 IVF，有较好疗效。(2) 长时间垂体降调后使用短方案卵巢刺激，由于时间短、费用低，似可作为首选。(3) 降调后血清 CA125 水平有可能作为是否需要继续降调的指标。(4) 降调后血清 CA125 水平大多处于正常的生理范围，其中血清 CA125gt;20 IU/ml 者无一妊娠。

小贴士：卵巢囊肿穿刺方法

常规*道超声检查，选取囊肿最大平面测量长径、横径，反复测量 3 次。手术方法：术前排空膀胱。常规消毒后，行*道超声引导，负压 200 mmHg(1 mmHg = 0．133 kPa) 下采用双腔取卵针穿刺囊肿，穿刺时无需麻醉。

若囊肿液稀薄，在负压 200 mmHg 下抽吸，若囊肿液黏稠不易抽出，可将压力逐渐升至最大 500 mmHg，向囊内注入生理盐水反复冲洗，直至囊肿液抽取干净。术后常规口服抗生素 3～5 d，适当休息。所有囊肿液送病理检查。