KDIGO：糖尿病慢性肾病患者的管理指南

　　糖尿病的发病率逐年增加，大约40%的糖尿病患者将会发展为慢性肾脏病（CKD）。糖尿病在发达国家已经成为终末期肾脏病（ESKD）的主要原因。但是目前关于糖尿病CKD患者的管理仍存在很多问题，并且无专业指南。2015年2月KDIGO组织来自全球的专家制定了糖尿病CKD患者的管理指南。本文将主要内容与大家分享。

　　生活方式

　　盐的摄入、肥胖、久坐等与糖尿病肾脏疾病（DKD）的发生率及死亡率相关。限制盐的摄入可以降低血压及尿蛋白，同时可以增加肾素血管紧张素系统抑制剂（RASi）的疗效。目前，DKD患者最佳的每日盐摄入量仍存在争议。同时，减肥、锻炼、补充单或多不饱和脂肪酸有益于控制血糖、血压及尿蛋白。

　　血糖控制

　　强化血糖控制对于肾脏疾病的预后仍存在争议。

　　降糖药物

　　肾功能稳定者可使用低剂量二甲双胍（≤1g/天）；eGFR<30mL/min/1.73m2者也可使用，但安全性尚具争议。GLP-1受体激动剂、DDP-4抑制剂和SGLT2抑制剂都有独立于降糖作用的肾脏保护作用。

　　血糖监测

　　目前糖尿病患者长期血糖监测指标HbA1c在CKD患者的应用上存在争议。糖化白蛋白、糖胺或者1，5-脱水葡萄糖醇可能成为替代指标。

　低血糖

　　低血糖与CKD患者死亡率增加相关。

　　双重RAS阻断

　　双重RAS阻断治疗明显增加高血钾和急性肾损害等不良反应的发生率。

　心血管结局

　　DKD患者心血管疾病（CVD）风险明显增加。血压和血脂异常是CVD的主要传统危险因素。KDIGO最新血压和血脂管理指南：糖尿病和蛋白尿患者（尿白蛋白/肌酸酐比>3mg/mmol或>30mg/g）者给予单剂量RAS阻滞剂控制血压至<130/80mmHg联合中剂量他汀类药物治疗。

　　容量控制

　　胰岛素、RASi、SGLT2共转蛋白活性增加及GFR下降是导致患者水钠潴留的主要因素。然而，容量超负荷对于CVD的发生率和死亡率的影响尚不清楚。

　　血脂控制

　　降脂药物可以安全降低CKD患者CVD事件。指南推荐：中剂量他汀类药物，无需调整剂量。靶向作用于脂蛋白异常，低高密度脂蛋白胆固醇和高甘油三酯的治疗方法还需进一步研究。

　　抗血小板/血栓治疗

　　DKD患者或CKD患者使用抗血小板和抗血栓药物预防CVD方面尚未得到充分研究。鉴于使用抗血小板/抗血栓药物具有一定的风险，因此，明确何时应用该类药物，哪些患者应使用该类药物至关重要。房颤是CKD和透析患者的常见疾病，但使用华法林治疗可能会增加出血、血管钙化和钙化防御的风险。

　　安全性

　　糖尿病CKD患者，药物不良反应风险增加，因此，服用降糖药控制血糖时应注重药物安全性。