当透析机不够用时 谁决定患者生死

　当救命机器不够用

　　如果我们已经知道如何治疗肾衰竭患者的方法，但是，我们却没有那么多的机器对所有患者进行治疗，怎么办？谁来决定尿毒症患者谁能够生存下去，而其他一些人不得不死去？这在现在看来有些不可思议的问题，在1973年前的美国，却是真实的困境。

　　这，就是鲜为人知的「生死」委员会制度。何谓生死委员会？其产生的背景是什么？它又是如何具体运作的？最终是如何消亡的？

　　这些问题，且听卡哥慢慢道来。

　透析的发展史

　　上个世纪四五十年代，透析界的情况是，透析器还是荷兰医生Kolff在1943年发明的转鼓式透析器。这是一个由很多木板条组成的木质轮状结构，外面缠绕了30～40米长的纤维素膜。通过泡在透析液中，使血液和透析液发生弥散交换作用，从而完成透析治疗。

　　在那个年代，这已经是非常先进的玩意了。但是当时血管通路问题尚未得到很好的解决，透析的时候是需要做个小手术的：把一根动脉和一根静脉从体内分离出来，然后跟外面的管子接起来，如此来完成透析治疗。治疗结束后，还需要再把这两根血管结扎。

　　正因为如此复杂，而且，患者并没有太多血管经得起如此折腾，所以当时，这一措施仅仅用于急性肾衰竭的患者。然而，即使这一措施在现在看来如此的笨拙，在当时情况下，这已经是革命性的进展了：因为在此之前，基本上对于肾衰竭是没有任何有效治疗手段的。因此，这一技术很快在欧美国家中得到了推广。

　　在1950年到1953年的朝鲜战争期间，也就是我们所说的抗美援朝战争期间，美军就已经将这个技术应用于战场上急性肾衰的抢救了。当时，平均每次治疗时间仅仅30分钟，但就是这短短的半个小时，已经能够极大地提高了战伤导致的急性肾衰的存活率了。

　　想一想战场对面的我志愿军，强调的还是一口干粮一口雪的大无畏的革命精神，两相对照，真是不胜唏嘘呀。

　　扯远了。再回过头来说透析技术。

　　急性肾衰算是有救了，但慢性肾衰呢？患者不可能每次透析都得开刀做手术吧！血管通路的问题不解决，慢性肾衰患者的治疗就不可能提到议事日程来。

　　终于，1960年，有个医生叫做BeldingScribner的，发明了一种用塑料管子将一根动脉和静脉在体外连接起来的装置。在透析时，把这根管子中间断开，跟透析机连起来，透析结束时，再把管子连起来。

　　这，就是江湖中失传已久的「动静脉外瘘」。

　江湖中失传已久的动静脉外瘘

　　虽然今天看来，这种设计愚昧程度非常之高，因为用大腿想一下都知道这玩意发生出血、堵管、感染等风险实在是太高了。但在当时，这又是一个革命性的进展：终于，慢性肾衰竭患者有戏可唱了！

　　可是，不幸的是，有数据显示，需要接受透析的患者中，适合建立外瘘的仅占五十分之一，也就是说，平均每50个需要透析的患者中，仅有一个是能够建立外瘘的——可以想象，这五十分之一的幸运儿肯定是年轻力壮，血脉喷张的小伙子。

　　1962年美国LIFE（生活）杂志11月份发了一篇特写文章，讲的就是一个叫做JohnMyers的尿毒症患者接受血液透析治疗之后，居然已经存活了11个月之久的故事。

　　Myers是典型的慢性肾衰竭患者：高血压，心衰，水肿，贫血......能有的症状全有了。大家都估计他活不长，但通过一个外瘘进行的每周两次的血液透析治疗使他存活了下来。给他做透析治疗的位于西雅图的肾脏病中心，当时透析设备只有寥寥数台，而尽管能够建立外瘘的患者比例较小，但总的算来需要进行治疗的患者数又非常之多，同时，由于没有合适的医疗保险报销制度，透析治疗的昂贵费用是需要患者自行承担的。这就造成了一个很大的矛盾：社会对血液透析的需求与透析设备、人才明显不足之间的矛盾。

　如何决定「生死」

　　如何解决这一难题？抓阄？按顺序排号？按出钱多少排序？

　　都不是......这家医院为了解决这一难题，成立了一个叫做「医院人工肾允许与政策委员会」的七人组织。这七个人都是大家推举出来的品行高尚，完全自愿，完全无偿服务的公民。事实上，这七个人中，只有一名医生，还不是肾脏科的，而是外科医生。其他六个人分别是一名律师，一名牧师，一名银行家，一个家庭主妇，一个州政府的官员，以及一名劳工领袖

　　换句话说，这七个人决定了谁需要接受透析治疗，而谁不能够接受治疗，而只能选择死亡。所以，这个委员会的名字也叫做「生与死」委员会，还有个更损的名字，「上帝」委员会。前面说的Myers就是一个被委员会选中的幸运儿。那么，这个委员会是如何运作的呢？LIFE的文章中，能够看出个大概来。最关键的问题就是，选择入选人群的原则到底是什么。事实上，这七个人凑到一起的时候，对这个问题基本上没有概念，也就是说：没有原则。但，在他们的讨论中，还是逐渐制定了一些不成文的规则，比如：大于45岁的人群就基本上不考虑了，因为这部分患者并发症比较多，处理起来比较麻烦；再比如，小孩子也基本上不考虑，因为当时的条件下，对小孩子进行透析治疗到底会如何，医生心里面也没把握。经过几次争吵，最终，还是有一些原则性的东西达成了一致，比如，入选对象应该能够支付的起昂贵的治疗费用，患者对社会贡献比较大，患者的受教育程度比较高等等.......

　　虽然规则制定出来了，真正执行起来还是有问题，比如，一个仨孩子的娘，一个音乐家，这俩患者摆在委员会面前，该如何选择？音乐家对社会贡献不可谓不大，而仨小孩子的母亲如果死了，孩子怎么办？

　　所以，干这个活干时间长了，委员会成员基本上都得精神分裂，因为实在是太残忍了。好在，这种状况持续时间并不是很长。得益于血液透析技术的进一步进步，如60年代末中空纤维透析器的发明，如1968年动静脉内瘘的发明，以及血液透析相关工业的大规模发展，到了1972年，美国国会终于通过了公法92-603，终末期肾病患者医保计划。这一计划规定所有参加社会保险的ESRD患者都有权接受肾脏替代治疗，而且其范围涵盖了血液透析和肾脏移植治疗。从此以后，这个在透析发展史中昙花一现的「生死」委员会组织终于寿终正寝了。

　　今天，站在美国的大洋彼岸，我们再重新来审视这段历史，除了看热闹的心理之外，不禁还会联想到咱们国家的医保政策。

　　卡哥感慨

　　虽然我们没有经历过这种「生死」考验，但细想想，就在不远的十年之前，很多患者，尤其农村的患者以及城市的下岗职工患者，不都是因为没有很好的报销体系而放弃了治疗么？即使在情况改观很大的现在，由于我国城市农村二元化结构，农村患者的新农合与城镇居民的医保报销差别也是十分巨大的。这不事实上也在进行着生与死的选择么？

　　好在，历史毕竟只是历史，未来肯定要比今天更加美好。