老年变异型心绞痛

老年人变异型心绞痛是继发于大血管痉挛的心绞痛，是心绞痛在安静时发作，与劳累和精神紧张等无关，不因卧床休息而缓解，并伴有ST段抬高的一种特殊类型。其可导致急性心肌梗死、严重心律失常（包括室速、室颤）和猝死。

病因

绝大多数心绞痛系由冠状动脉粥样硬化性病变引起，当粥样硬化性病变造成的狭窄超过50%～75%，在心肌耗氧量增加，而冠状动脉血流又不能增加时，即可发生心肌缺血，导致心绞痛发作。其他心脏病如主动脉瓣狭窄或反流也可引起心绞痛，尤其是老年人。由于主动脉瓣的退行性变可使瓣膜增厚、僵硬或钙化，少数可发展为钙化性主动脉瓣狭窄，严重时可导致冠状动脉血流减少而引起心绞痛。先天性二叶主动脉瓣至老年期也可形成严重的钙化性主动脉瓣狭窄，导致心绞痛。风湿性主动脉瓣狭窄及反流，至老年期也可引起心绞痛。此外，肥厚型心肌病左心室流出道狭窄、主动脉夹层、梅毒性主动脉炎以及大动脉炎侵及冠状动脉等均可引起心绞痛。一些心外因素如严重贫血、甲亢、阻塞性肺部疾患等也可影响心绞痛的发作。

临床表现

多发生于休息时和日常活动时。较一般心绞痛重，时间长。时间从几十秒到30分钟不等；有的表现一系列短阵发作，每次持续1～2分钟，间隔数分钟后又出现，呈周期性，常在每天一定时间发生，尤以半夜或凌晨多见。与劳累、精神紧张无关，无明显诱因，也不因卧床而缓解。患者发作时血压升高，少数发作时血压下降。硝酸甘油或硝苯地平可迅速缓解。可伴有心律失常，如室性期前收缩、心动过速或传导阻滞等。

治疗

1.一般治疗

镇静、吸氧、心电监护，去除病因，消除患者紧张情绪，治疗危险因素如高血压、高血脂、糖尿病等。

2.药物治疗

（1）硝酸酯类药通过其扩张冠状动脉作用可有效地终止心绞痛发作，也可预防发作。由于多数患者在夜间凌晨时发作，宜每6小时服用硝酸异山梨酯（消心痛）加以预防，也可应用长效硝酯类如长效单硝酸异山梨酯。

（2）钙拮抗剂用于治疗变异型心绞痛是重大进展。可明显改善预后。钙拮抗剂阻断Ca2 内流，降低平滑肌细胞内Ca2 浓度，从而使冠状动脉扩张。其作用机制不同于硝酸酯类，两药合用有相加作用。如硝苯地平（心痛定）、地尔硫卓（硫氮卓酮，恬尔欣）、维拉帕米（异搏定）等。钙拮抗剂治疗变异型心绞痛连续应用6个月，以后可据情况逐渐减量直至停药。

（3）β受体阻滞剂由于有加重冠脉痉挛的可能，一般不宜用于治疗变异型心绞痛。

（4）改善心肌代谢药物①磷酸肌酸钠（里尔统、护心通）；②二磷酸果糖（1，6二磷酸果糖）；③强极化液；④天门冬氨酸钾镁（潘南金）。

（5）其他变异型心绞痛发作时可发生心律失常，须服用适当的抗心律失常药物，如严重室性心律失常，则应予以特殊治疗。如胺碘酮及奎尼丁等。传导阻滞也可发生，尤其在下壁ST段抬高患者中，对用药物治疗的非手术患者，如伴有较严重的心动过缓或房室传导阻滞，可予以山莨菪碱、阿托品，若无效应考虑安装起搏器。