重度胎盘早剥该怎么护理？

　　胎盘早剥是产科严重并发症，是妊娠晚期出血的主要原因之一，据[1]报道，其发生率为0.46%～2.1%，围产儿死亡率为25%。胎盘早剥起病急，进展快，常因并发产后出血、凝血功能障碍、肾功能衰竭、死胎、子*卒中等并发症而严重威胁母婴生命[2]。我院于 2006年1～12月共收治重度胎盘早剥患者20例，预后良好，现将护理经验汇报如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 年龄26～36岁，孕周26～40周，妊娠lt;32周的有6例。单胎妊娠18例，双胎2例。初产妇13例，经产妇7例。2例从未行产前检查，其中1例为死胎。

　　1.2 临床表现 20例患者中以明显腹痛、*道流血为主要表现者5例，仅以腹痛、腹胀为主要表现而无*道流血者3例，仅以*道流血为主要表现者7例。其他临床表现尚有胎儿宫内窘迫、血性羊水、尿量减少等。

　　1.3 辅助检查 20例有18例做b超检查，提示胎盘早剥者13例。实验室检查纤维蛋白原下降的有6例，凝血酶原时间延长及血小板减少的有8例。20例患者有17例进行3p试验检测，结果阳性5例，弱阳性1例。

　　1.4 母婴预后 19例行剖宫产术，1例顺产。发生产后出血9例，发生子*胎盘卒中11例，产前合并dic 2例，产后合并dic 3例，合并肾功能衰竭1例。剥离面积为1/3～2/3，gt;1/2的9例，无孕产妇死亡。新生儿轻度窒息8例，重度窒息3例，经治疗均健康出院，死胎1例。

　　2 护理

　　2.1 做好孕期保健，定期产前检查 注意对高危孕妇的识别，积极监护，加强围产期健康知识宣教，使孕妇认识到高危妊娠的危害性，从而积极配合医护人员进行治疗和护理是预防胎盘早剥的关键。

　　2.2 及时发现胎盘早剥的征象 重视高危因素，对于合并妊娠期高血压疾病、iugr、糖尿病、胎膜早破等孕妇应警惕胎盘早剥的发生。出现腹痛、腹胀、子*张力增高或*道流血应及时行b超检查。密切观察*道流血情况，随时监测宫底高度，注意有无不协调高张性宫缩，注意观察胎心胎动的变化和羊水性状，配合医生及时送检血凝、dic，以便及时发现胎盘早剥的早期征象，为抢救赢得时机。

　　2.3 心理护理 重型胎盘早剥患者多数起病急、快，对母婴危害大，确诊胎盘早剥，抢救时须沉着镇定，与家属做好沟通，设法缓解病人的焦虑恐惧心理。

　　2.4 重度胎盘早剥的抢救

　　2.4.1 分秒必争，积极进行处理 一旦确诊为胎盘早剥或高度怀疑胎盘早剥的发生时，须分秒必争，积极进行处理。立即吸氧，床边心电监护，取左侧卧位，休克患者取休克卧位，迅速建立2条离心近的静脉通道，选用留置针，及时送检血常规和dic，做好交叉配血，为输血做好准备，确保输液输血通畅，以维持有效循环血量，纠正休克。

　　2.4.2 观察病情的动态变化 重型胎盘早剥多系内出血，需严密监测神志、面色、心率、血压、氧饱和度等生命体征的变化;注意观察腹痛的性质、子*底高度、子*张力变化;床边胎心音监测，注意胎动变化，判断宫内出血的情况及母婴状况;正确记录出入量，注意*道流血量、性质。观察患者牙龈、皮肤、黏膜及注射部位有无出血，关注出凝血时间、血小板计数等实验室报告，及时发现dic早期征象。一切检查及护理操作均应轻柔，避免突然变换体位，尽量减少增加腹压的动作[3]，协助医师做好产科处理，一旦确诊，应立即做好术前准备及新生儿抢救准备，迅速终止妊娠。

　　2.5 并发症的观察与护理

　　2.5.1 dic的观察与护理 产后24h内，患者绝对卧床休息，腹部切口持续加压沙袋，减少出血。若胎盘娩出后出现*道流血不止，无血凝块，血小板进行性下降，纤维蛋白原lt;1.5g/l，凝血酶原时间gt;15s，凝血酶时间gt;21s，应立即开通多条静脉通道，输注新鲜血、成分血或凝血因子，积极配合病因治疗[4]。及时准确抽取血标本，动态监测实验室的结果，密切观察治疗后的反应，发现异常，及时报告医生。

　　2.5.2 产后出血的观察与护理 一旦发生产后出血，立即予吸氧、保暖，迅速建立2条静脉通道，快速输血输液。持续心电监护，密切观察患者神志、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度的变化，以免输液过多、过快而发生急性肺水肿。吸氧过程应密切观察吸氧的效果如面色、唇周、指甲是否转红润，呼吸是否恢复畅顺。用储血器准确测量*道流血量，并做好记录。若发现子*轮廓不清，子*软，提示子*收缩乏力，立即按摩子*，使用子*收缩剂如缩宫素、米索前列醇等，若患者表现口渴，收缩压lt;90mmhg或脉压lt;30mmhg、脉搏快、弱gt;100次/min，尿量lt;30ml/h，皮肤冷湿、发绀，应备好抢救药物，配合医生全力抢救。

　　2.5.3 肾功能衰竭的观察与护理 准确测量24h出入量，尤其每小时尿量，密切观察患者尿量的变化。动态监测肾功能、电解质、尿比重、尿色。若患者出现少尿或无尿，尿量少于17ml/h或400ml/24h，在补充血容量基础上使用利尿剂，尿量不增加且血清尿素氮、肌酐、血钾进行性升高，并且二氧化碳结合力下降，提示有急性肾功能衰竭的可能。给予严格限制液体摄入量，防止水中毒。患者绝对卧床休息，以减少体内蛋白质的分解，缩短氮质血症期。给予易消化高糖、优质低蛋白、低钾、含钙、维生素丰富的饮食，避免进食含钾高的食物和药物，停止使用对肾脏有损害的药物，必要时及时行血液透析治疗。

　　3 讨论

　　3.1 重视发生胎盘早剥的各种高危因素，可以及时发现胎盘早剥 胎盘早剥的常见诱因为孕妇血管病变如妊娠期高血压疾病、外伤、宫腔压力骤减等。妊娠期高血压疾病患者由于胎盘绒毛发生出血、坏死、梗死而易形成胎盘后血肿，继续出血就会引起胎盘早剥[5]。本组20例胎盘早剥患者的诱因主要为妊娠期高血压疾病，其中发生子*胎盘卒中的2例妊娠期高血压疾病患者在孕期未做系统产前检查，因忽视孕期保健和没有条件得到系统监测，直到出现剧烈腹痛，大量*道流血，才到就诊。因此，强调发挥基层保健系统的优势，对不做产前检查者动员监测，提高孕妇自我保健知识，对妊娠期高血压疾病一定要积极住院，严密监护，适时终止妊娠，以预防胎盘早剥及并发症的发生。

　　3.2 及早诊断，及时处理，可以避免严重并发症，防止严重后果 胎盘早剥并发症多，迅速，只有早期发现，及时处理，才可以有效避免或减轻各类严重并发症。及早诊断的关键是详细询问病史，仔细观察临床症状及体征。典型的胎盘早剥表现为*道出血或持续性腹痛，腹部呈板样硬，血性羊水，诊断并无困难。但对起病初期症状及体征不典型的病例，常常误诊为先兆早产或先兆临产。因此，要提高对不典型症状的认识，出现下列情况必须高度警惕胎盘早剥的发生：(1)对难以解释的间歇性腰痛、背痛、子*局部轻微压痛，子*张力高排除因羊水过多和宫缩引起，特别是对于妊娠期高血压、iugr、糖尿病、胎膜早破等妊娠合并症患者;(2)无明显原因的胎心改变、产程中宫缩过强、过频、胎盘附着于子*后壁等[6];(3)有外伤或腹部撞击史;(4)b超显示胎盘有液性暗区，即使阴性者也不能排除本病的可能。本组20例胎盘早剥患者有5例早期无典型症状和体征，因发现及时，处理得当，未发生严重后果。