流产.

　（abortion）为妇产科常见疾病，如处理不当或处理不及时，可能遗留**器官炎症，或因大出血而危害孕妇健康，甚至威胁生命；此外，易与妇科某些疾病混淆。妊娠于20周前终止，胎儿体重少于500克，称为*产（1966年世界卫生组织）。*产发生于孕12周前者，称为早期*产。发生于12周后者，称为晚期*产。

【病因学】

　　导致*产的原因很复杂，是多种的，早期*产较为常见的原因为染色体异常、内分泌异常、子*发育不良或畸形。

　　一、染色体异常 染色体异常包括染色体数目异常，如单体、三体、多倍体；结构异常，如断裂、缺失、易位均可致*产。有人对自然*产和治疗性*产进行染色体的研究，发现在自然*产中核型异常者占60%。核型异常者每伴有胎儿或胎盘等一种结构上的异常。而核型正常者*产的胎儿多正常。

　　二、内分泌失调 雌激素过多与孕酮不足亦为早期*产的原因。因在妊娠12～14周正处于胎盘形成代替妊娠黄体功能的时期，易有内分泌失调，尤以黄体功能不足。此外，甲状腺素缺少，使细胞的氧化过程遭受障碍，以及甲状腺机能亢进与糖尿病等皆易发生*产。

　　三、胎盘异常与胎盘内分泌不足 早期妊娠时的蜕膜炎可使底蜕膜出血或增生，绒毛上皮细胞及蜕膜细胞被溶解，绒毛内血管阻塞，影响营养物质的吸收与运送，以致孕卵从附着处分离、出血而*产。此外如胎盘内巨大梗塞可使胎盘功能降低，影响胎儿生存；而前置胎盘、胎盘绒毛水肿变性致成*产者亦不少见。妊娠后母血中β-hcg、hpl、p、e2、雌酮，早孕时如这些激素值下降，则50%*产。

　　四、血型不合 由于以往妊娠或输血，致rh因子、不合的abo血型因子在母体中产生抗体，此次妊娠由胎盘进入胎儿体内与红细胞凝集而产生溶血，以致*产。

　　五、精神神经因素 如惊吓、严重精神刺激等也都可致成*产。近年来通过研究认为，噪音与振动对人的生殖有一定影响。

　　六、母体全身性疾病

　　（一）严重的急性传染病和感染疾病：如大叶性肺炎，多伴发生高热导致子*收缩，或/和胚胎死亡均可致*产。

　　（二）慢性疾病：严重贫血、心脏病、心力衰竭可引起胎儿缺氧、窒息而死亡；慢性肾炎、严重高血压可使胎盘发生梗死或早剥离而引起*产。

　　（三）营养不良或药物中毒：如维生素缺乏，特别是维生素e—生育醇的缺乏，汞、铅、酒精及吗啡等慢性中毒，均可引起*产。

　　七、**器官疾病 子*畸形，如双角子*、子*腔纵隔，常为*产的原因。但子*发育不良往往是不孕的原因。此外，如，尤其是向子*腔内发展的粘膜下肌瘤或嵌顿在骨舅腔中的卵巢囊瘤，均可影响胎儿的发育而导致*产。子*内口松弛为习惯性*产常见原因之一。近年来发现宫腔粘连患者中，约14%发生在*产后。粘连引起宫腔缩小、变形和子*内膜面积减少，且有硬化，影响胚胎发育。

　　八、免疫因素 对原因不明者，近年来研究发现多数与免疫因素密切相关。

　　（一）组织相容抗原（histocompatibility locus antigen，hla）：hla复合体定位于人的第六对染色体短臂的一个区段上，至少包括4个与移植有关的基因位点：hla-a、b、c、d/dr等。正常妊娠时夫妇hla不相容，可维持遗传的多样性，防止致死纯合子的产生。而习惯性*产夫妇间hla抗原相容的频率大于正常妊娠者，其中以dr抗原相同的机会更多。过多的共有抗原，阻止母体对妊娠作为异体抗原的辨认，不能刺激母体产生维持妊娠所需的抗体，缺乏抗体的调节作用。母体免疫系统易对胎儿产生免疫学攻击，而导致*产。

　　（二）抗磷脂抗体：为一组自身免疫性抗体，其中包括狼疮抗凝抗体（la）及抗心磷脂抗体（acl）。近年来研究发现，在自身免疫性疾病，某些感染、药物，或不明原因的疾患中，如抗磷脂抗体阳性，习惯性*产发生率极高。患者常有动静脉血栓形成，血小板减少，考虑致*产的原因是由于血栓形成，引起蜕膜或胎盘功能不足。抗磷脂抗体不是作用于妊娠早期导致*产，而是作用于妊娠中、晚期使胎儿死亡，抗磷脂抗体可能是中晚期*产的因素。

　　（三）抗精子抗体：在反复自然*产（recurent spontaneous abortion，rsa）夫妇中，研究发现双方或男方血清中的抗精子抗体。动物实验证明抗精子抗体有杀死胚胎的作用。提示该抗体的存在与rsa有关。国内亦有报道女方抗精子抗体阳性多见，说明女方对精子的同种异体免疫及丈夫的自身免疫均与rsa有关。

　　抗精子抗体引起的*产，多发生在3个月以内的早期*产，即母体内精子凝集抗体持续作用于早期胚胎组织致病变，使胚胎受损而*产。

【病理改变】

　　由于*产发生时期不同，其病理过程亦不一致。发生于妊娠8周以前者，多数胚胎先死亡，然后底蜕膜的海绵层出血、坏死及血栓形成。因此时绒毛发育不全与母体联系不牢固，*产时多数是胚胎和整个胎囊与子*壁完全剥离而排出，故一般出血不多。这种*产常被忽视而误认为是一次过期的月*。流出的典型标本为一厚而不透明稍有血性浸润之胚囊。囊中最厚的部分为繁生绒毛所在，放入水中，可见有绒毛漂浮。切开囊壁，囊内有少量羊水，可见胚胎或已被吸收之胚胎组织如米粒大，色灰，联系在灰色的羊膜上。发生于8～12周者，因绒毛已发育相当完全，与底蜕膜联系较牢固，往往仅胎儿或胎儿同一部分胎盘绒毛流出，而另一部分组织稽留于宫腔，影响子*收缩，故流血甚多。有的胎儿虽已死亡，但未立即排出，胚胎周围有多次少量出血，血积在底蜕膜绒毛间隙，并可侵及胎囊，血液流出后凝结，可再次出血形成新血块，包围旧血块，胚胎为多层血块所包围，称为血样胎块，时间久后血红蛋白被吸收，则呈肉样胎块。血液凝结于绒毛与蜕膜之间，形成凹凸不平的结节状物，凸向羊膜囊，使羊膜囊被挤压变小，胎盘血循环中断，胎儿被吸收，成为结节状胎块。胎盘已形成，与子*壁联系牢固，*产过程与早产、足月产相仿。开始阵缩，子*口逐渐扩大，羊膜破裂，胎儿排出，随后胎盘剥离，自行排出，或稽留于宫腔。流血量可多可少，视胎盘剥离情况而不同。如胎儿死于宫内，无感染者，则变为浸软胎，胎儿皮肤及脐带均被浸软，血红蛋白沉着，而现暗红色，羊水被血所染，时间久后，则呈棕色。

　　较少见的是干尸化。羊水被吸收，胎儿的皮肤贴在骨骼上呈干枯白色，胎体被压扁，而呈纸样胎儿。

【临床表现】

　　一、*产的主要症状为出血与腹痛

　　（一）*道流血：在妊娠3个月内*产者，开始时绒毛和蜕膜分离，血窦开放，即开始出血。当胚胎全部剥离排出，子*强力收缩，血窦关闭，出血停止。故早期*产的全过程均伴有*道出血。晚期*产时，胎盘已形成，*产与早产及足月产相似，一般流血不多。

　　（二）腹痛：早期*产开始流血后，宫腔内存有血液特别是血块，刺激子*收缩，呈持续性下腹疼痛。晚期*产则先有阵发性子*收缩，然后胎盘剥离，故*道流血前即有腹痛。

　　腹痛与流血多数是进行性的，与其临床经过及进度有关。

　　二、*产的临床分型

　　*产大多有一定的发展过程，虽然有的阶段在临床表现不明显，且不一定按顺序发展。但一般不外后列几种过程，即临床分型：先兆*产、难免*产、不全*产和完全*产。过期*产为*产发展的另一种特殊情况。习惯性*产是从其反复*产这一特点命名的。但两者在*产过程中仍包含有以上临床分型。

　　（一）先兆*产（threatened abortion）：有*产的表现，但经保胎处理后，可能继续妊娠至足月者。常发生在妊娠早期，仅有少量*道流血，伴发轻微的间歇性子*收缩。检查时子*口未开大，羊膜囊未破裂，子*大度与停经月份相符，妊娠试验阳性。

　　（二）难免*产或不可避免*产（inevitable abortion）：有以上过程，但胚胎继续与子*壁分离，流血时间长，出血量增多，超过正常月*量，且有血块排出，阵发性下腹部疼痛加剧，为痉挛性或为坠胀感。检查子*口逐渐开大，妊娠月份较大的，有的羊膜囊已膨出或破裂；有的胚胎组织阻塞于子*颈管中甚至露见于宫颈外口，*产势必发生，妊娠已不能继续。

　　（三）不全*产（imcomplete abortion）：常发生于较晚期妊娠（10周以后），胎盘正在发育或已形成，*产时胎儿及部分胎盘排出，整个胎盘或部分胎盘仍附在子*壁上，子*不能很好收缩，以致*道流血甚多。残留的胎盘日久可形成胎盘息肉，反复出血，且易诱发感染。

　　（四）完全*产（complete abortion）：通过先兆及难免*产过程，在短时间内胚胎组织完全排出，流血、腹痛停止。

　　（五）稽留*产（missed abortion）：亦称过期*产或死胎不下。系指胚胎死亡而仍稽留于宫腔内者，且孕产物一般多在症状产生后1～2个月内排出。因此，皆规定胚胎停止发育后2个月尚未自然排出者，称为稽留*产。孕妇多有早期妊娠先兆*产经过，此后子*不再长大，反渐缩小，且亦不象一般妊娠那样柔软。妊娠试验从阳性变为阴性，胎盘机化与子*壁紧密粘连，不易分离。另一方面因性激素不足，子*收缩力降低，不易排出而稽留宫腔。胚胎死亡后，胎盘溶解，产生溶血活酶进入母体血液循环，引起微血管内凝血，消耗大量凝血因子，稽留宫腔时间愈长，引起凝血功能障碍的可能性愈大。近年来b超广泛应用于临床，停经6～7周时即可探及胎囊、胎芽。如疑及胚胎停止发育，可用b超观察，及时做出诊断及处理。故有人提出现今是否再用稽留*产一词，但临床上也有症状不明显，未引起患者注意，来诊时胚胎死亡稽留宫腔为时较长者。

　　（六）习惯性*产（habitual abortion）：连续3次以上自然*产称为习惯性*产，且*产往往发生于同一月份，而*产的过程可经历前述的临床分型。

【并发症】

　　一、大失血 有时难免*产或不全*产可造成严重大失血，甚至休克。所以应积极处理。各种措施可同时进行。静脉或肌注催产素或垂体后叶素10u。争取给病人输血。在没有血库的条件下，可动员医务人员或其家属献血。确实一时得不到血，也可暂时静脉滴注右旋糖酐。与此同时给予刮宫，在取出胎胚组织后，出血往往停止，即使在有感染存在的情况下也应将大块的胚胎组织取出。随后还应积极创造条件予以输血。

　　二、感染 上述各型*产皆可合并感染，发生在不全*产者较多。感染常发生于用未经严密消毒的器械施行*产手术；器械损伤宫颈；或宫腔原有感染病灶，手术*产或自然*产后可引起感染扩散。此外，*产后（自然或）不注意卫生、过早性*等均可引起感染。感染性的病原菌常为多种细菌，厌氧及需氧菌混合感染，近年来各家报道以厌氧菌占大多数可达60～80%。

　　感染可局限于子*腔内，亦可蔓延至子*周围，形成炎、卵巢炎、盆腔结缔组织炎甚至超越**器官而形成腹膜炎、败血症。

　　患者发冷发热、腹痛、*道流血，有时有恶臭分泌物，子*及附件压痛，子*复旧不好，白细胞增多等炎症表现。严重者可发生感染性休克。可做血、宫颈或宫腔分泌物涂片、培养（需氧菌及厌氧菌）。b超检查子*腔有无组织残留。

　　治疗：

　　1.迅速控制感染，应用甲硝唑静脉点滴、抗生素应用，种类、剂量、给药途径，可根据病情严重程度来考虑。已有培养、药敏结果者，可针对情况选用。

　　2.尽早清除宫腔内感染组织，刮宫可在静脉给药后6小时进行，将大块组织钳出。

　　3.支持疗法，必要时给新鲜血液输入。各种维生素。

　　4.中医治疗见盆腔器官炎症章。

　　三、子*复旧不佳 可给予子*收缩药物，如麦角流浸膏或益母草流浸膏。怀疑有胎盘残留者，可待炎症控制后，再予刮宫。但有大出血者，当立即施行。

　　四、急性肾功衰竭 *产后可因急性大量失血及严重感染发生休克而引起急性肾功衰竭。

　　五、胎盘息肉 足月妊娠与*产比较，以发生于*产者为多。可致成严重子*出血，多在*产后几周内发生。检查时子*稍大于正常，较软，宫颈口稍许扩张。有时妊娠试验还可呈阳性。应进行宫颈扩张刮宫术刮除息肉。必须送病理检查，可见完整绒毛或退变的绒毛由血块所包绕。

【辅助检查】

　　超声技术图象分辨率清晰，对早期各类*产进行经腹超声检查，符合率高，为早期诊断早期治疗提供了条件。尤其是近数年*道探头检查早期妊娠及早期*产，比经腹检查更为优越。此外，（如为妊娠，则体温不再下降）、妊娠试验、*道涂片、宫颈粘液结晶，在诊断上均有一定意义。绒毛膜促性腺激素水平降至正常范围。

【诊断】

　　一、首先应确定是否*产

　　（一）详细询问病史：有无停经史，有无*道流血，流血量，性质，是否伴有腹痛及其他排出物等。

　　1.*产时子*出血量一般较异位妊娠为多；与其他异常妊娠亦不同。异位妊娠多为点滴*道流血；之流血常为暗红色，也可反复流血，甚至发生大量*道流血，如仔细检查，有时在血中可查到水泡样组织。功能失调性子*出血则多发生在生育期年龄的两端，其发生在40岁以上者常有停经史，虽*道大量流血，但多无腹痛，很少杂有其他排出物。凡此种种情况，结合孕产史及有无措施，不难区别。如有疑问，可行诊断性刮宫，经病理检查，多可确诊；也有利于治疗。不少*产病例，确实误诊为。患者无明显停经史而有月*过多及不孕史，检查子*大，如可触及肌核，则诊断更为明确。

　　2.流血距末次月*时间：即从末次月*至开始发生*道流血的时间，在异位妊娠常较短；而在*产、则较长。

　　3.流出血液的颜色：*产开始时为鲜红，时间长方变为暗红色或褐色。异位妊娠常为少量、色淡红或褐色；则常为暗红色。

　　4.腹部疼痛：*产、葡萄胎腹痛一般较轻，为阵发性，多在下腹部中央。异位妊娠为一侧性下腹剧烈疼痛，可波及全腹，1～2日后逐渐减轻。时多无下腹部疼痛。可能有盆腔沉重感或痛轻。

　　5.了解停经后有无早孕现象及*产之诱因，如*生活、负重、旅游等。

　　（二）双合诊：注意子*的位置、大小、形态、硬度，子*峡部是否特别柔软，犹如子*体部与子*颈部失去连续性；两侧附件有无包块或压痛、抵抗；子*颈口有无糜烂、出血，有无子；并须鉴别流血是否出自子*，如为*产，则流血必定来自子*。

　　（三）辅助检查。

　　二、确定为何种*产

　　 各种*产所表现之临产经过不同，其处理原则亦不同，故必须确定何种*产。

　　*道流血量少，子*口未开大，子*大度符合停经月份者，为先兆*产。子*口开大，羊膜囊突出，或已破裂，*道流血量甚多，则为难免*产。出血多，排出部分组织，子*小于停经月份，为不全*产。有先兆*产史，子*口未开大，开始时流血量多，胚胎组织排出后，*道流血迅速减少或停止，检查子*口已闭，子*收缩良好，为完全*产。子*体小于停经月份，妊娠试验阴性，则为过期*产。

　　习惯性*产

　　首先了解*产原因，强调夫妇同时诊断，不仅查女方，应重视男性因素，有条件的医院均已设立遗传优生咨询门诊。习惯性*产的诊治为其重要内容之一。

　　（一）详细询问既往妊娠史、既往病史、家族遗传史，有可疑遗传病史应绘制家谱图。

　　（二）进行全身系统检查及妇科检查。

　　（三）进行必要的化验及辅助检查。男方：*液常规、血型、染色体等。女方：*道细胞涂片、宫颈评分、、血型、染色体、b超检查子*发育情况有无畸形等。

　　（四）可根据情况进一步检查：

　　1.疑子*畸形除b超外，可行子*输卵管造影、子*镜、腹腔镜检查。

　　2.疑内分泌异常，检查空腹血糖。可结合行子*内膜病理检查及放免查孕酮、lh、fsh、prl、e2、t3、t4、tsh、17-oh、17-cu等检查，必要时可行颅脑ct，了解脑下垂体有无微腺瘤等。

　　3.疑特殊感染可查巨细胞病毒，弓形体、衣原体检查。

　　4.有不良环境接触史者，行sle、微核、染色体畸变率检查。

　　5.疑abo血型不合者，进一步检查抗体效价。如妊娠期进行间段检查，抗体效价是否有改变。接受治疗后效价是否下降。

　　三、有无*产合并症（详后）。

【鉴别诊断】

　　（一）超声诊断：一般在孕5～6周可见胎囊，孕6～7周可见胎芽，经*道探头比经腹早。当临床尚无*产征象时，经超声检查即可发现枯萎孕卵。胎囊＞20mm无卵黄囊或胎囊＞25mm而无胎芽者，为枯萎孕卵。图象仅见一较大胎囊内为无回声区。

　　可诊断为何种*产：

　　1.先兆*产：超声检查轻者由于少量出血，胎囊一侧为无回声区包绕，量不多但清晰；重者宫腔有较大量积血，有时可见到胎膜与宫壁剥离，胎膜后有无回声区，根据不同孕期可见胎芽、原始胎心搏动等。

　　2.难免*产：超声表现：①胎囊变形，胎囊下移，或羊水已流出；②宫内口或宫颈管已开大，胚胎产物下移堵塞于宫内口或宫颈管内，如胎膜未破则宫颈管或*道内见囊性暗区；③胎儿多已死亡，无胎心搏动。

　　3.不全*产：超声表现：①子*略大；②宫腔内有不规则光团或小暗区。

　　4.完全*产：超声图象：①子*正常大小或正常略大；②宫腔内见规则宫腔波，未见不规则光团。

　　5.稽留*产：近年来应用超声可及时发现胚胎死亡，不需等待2个月后才诊断，因此近年来有人提出用“胎死宫内”。超声表现：①子*小于孕周；②未见胎心搏动或胎动；③子*内回声紊乱，难以分辨胎盘或胎儿结构。

　　（二）*道细胞学

　　1.绒毛膜合体细胞在涂片中的出现倾向于发生*产。绒毛膜合体细胞为大小不等的细胞团，胞浆呈碱性，含有不同数目的深染大核，且常被红、白细胞所包围，为其特点。

　　2.核固缩指数：妊娠期*道涂片中核固缩指数升高表示孕激素不足，其原因，一是卵巢黄体功能不全，致子吕内膜和蜕膜发育欠佳，从而使滋养叶发生缺陷；一为滋养叶本身的缺陷。黄体素不足可自然恢复或经治疗后恢复。如滋养叶呈大片异常，则无论是原发于受精卵的缺陷，或继发于滋养叶的分离或蜕膜的缺陷，*产均将不可避免。上述两种情况的预后不同，但核固缩指数均升高，故核固缩指数不能鉴别两种不同的情况。只有连续观察核固缩的变化才有意义。

　　（三）宫颈粘液结晶：雌激素能产生宫颈粘液结晶，而孕激素对结晶则有抑制作用。因此，在孕期检查宫颈粘液结晶，可测知*产的预后。

　　（四）基础体温：早期妊娠应保持高温曲线，持续16周左右，逐渐正常。有*产先兆时如基础体温与正常妊娠相同，预后良好，若较正常妊娠降低者，预后不良。

（五）激素测定：由于内分泌异常所致*产，可根据不同情况测定激素，如疑黄体功能不全，可测定孕二醇观察动态变化，选择适当方法治疗。

【治疗措施】

　　一、先兆*产 临床上以保胎为治疗原则，约60%先兆*产经恰当治疗有效。先经b超检查胚胎存活者，绝对卧床休息，待症状消失后适当活动。尽量避免一切能引起子*收缩的刺激，如*道检查、*生活等。减少患者不必要的思想紧张与顾虑。让患者从优生观点来认识，多数早期*产系由于各种原因致胚胎不正常，*产是自然淘汰，不应婉惜。

　　注意足够的营养，对胎儿无损害的镇静药物如鲁米那0.03～0.06g，每日3次。保持大便通畅，如有便秘，可服用缓泻剂，通便灵（芦会、琥珀等）1～2粒，较果导、双醋酚酊在剂量上容易掌握，软化大便效果好。

　　内分泌治疗如黄体功能不足者，可用黄体酮20mg，每日1～2次，肌注，可帮助蜕膜生长及抑制子*肌肉活动，应在b超等监护下治疗。

　　对雌激素的应用，近年来不少学者报道所生女婴易发生*道腺病，甚至腺癌。

　　绒毛膜促性腺激素早期应用，促进孕酮合成。维生素e（生育酚）有利于孕卵发育，每日100mg，口服。有的作者认为维生素e对子*局部有类似黄体酮的作用，并对中枢神经起作用，每次200mg，日服2次。

　　基础代谢低者，可给予甲状腺片0.03g/d，口服。

　　可在b超监护下了解胚胎情况，避免不必要的保胎。

　　中医中药：中医认为先兆*产多系气血虚弱，肾气方损，胎元不固，以致气血失调，冲任不固，影响胚胎着床发育，而致*产。

　　（一）气血虚弱：妊娠初期，*道流血，腰酸腹坠或妊娠中期，胎动不安，*道流血，神疲乏力，舌淡，脉滑无力。

　　治法：益气养血安胎。

　　方药：泰山磐石饮加减：党参10g、白术10g、黄芪10g、白芍10g、黄芩10g、川断10g、橘皮6g、熟地10g、砂仁10g。

　　（二）肾虚：系有腰酸、腿软或有*产史，妊娠胎动不安，甚则腰酸腹痛，胎坠下血、小便频数，脉沉弱，舌淡红，少苔。

　　治法：补肾安胎。

　　方药：寿胎丸加味：菟丝子30g、桑寄生10g、续断10g、杜仲10g、熟地10g、阿胶10g（冲服），炙甘草3g。

　　（三）血热：胎动不安，下坠，漏下色鲜红，口干，心烦、手心发热，小便黄赤，舌红，苔薄黄，脉滑数。

　　治法：清热安胎。

　　方药：生地10g、杭芍10g、黄芩10g、川断10g、山药10g、旱莲草10g。

　　二、难免*产 治疗原则应清除宫腔内胚胎组织。早期妊娠应行吸宫术。流血多者可随即注射垂体后叶素10u（或催产素）以促进子*收缩，排出组织，并准备吸宫。如为中期妊娠可给垂体后叶素（或催产素）引产。方法：①垂体后叶素（或催产素）5u，每半小时1次，肌注，连续4～6次，以待其自动排出。但子*有创伤史或感染史者要慎用或不用，以免发生子*破裂；②高浓度垂体素引产，可给1～5%催产素（每100ml里含1～5u）静脉点滴，可从低浓度开始，逐渐增加至有效浓度（引起强有力的子*阵缩），并维持此浓度至胚胎组织排出。

　　流血多时，子*口开大，可配合手术取出胚胎。

　　三、不全*产 应清除宫腔。如流血多，有休克征，应输液、输血纠正休克，同时静推或肌注催产素10u，并准备清除宫腔。等休克纠正，即钳刮胎盘或吸出胎盘出血。

　　术后预防感染。同时给铁剂、中药，以纠正贫血。

　　四、完全*产 胚胎组织排出后，流血停止，腹痛消失，除嘱患者休息，注意产后摄生外，无需特殊处理。但胚胎组织是否完全排出，必须正确判断。如经检查排出组织已见到完整胎囊、蜕膜或胎儿胎盘，结合症状及检查，必要时b超检查证实，可诊断为完全*产；如不能确定，应按不全*产处理，以再作一次刮宫为妥。

　　五、稽留*产 处理意见不一，甚至有完全相反的意见。有人认为不必干扰，待其自然排出。但有人则认为确诊后即应行手术清除。目前常用的处理原则是：妊娠3个月内如已确诊为死胎，可立即清除宫腔。如孕期超过3个月，先用大量雌激素，然后再用催产素引产，如不成功，可考虑手术。在稽留*产，胚胎死亡时间愈久，由于组织机化，刮宫愈困难；且近年来临床上及文献报道孕16周以上之稽留性*产，可能引起凝血功能障碍，造成严重流血，故以确诊后积极处理为宜。

　　术前给予雌激素或已烯雌酚5mg，每日4次，共3～5天，使子*对催产素敏感。术前检查血常规，出凝血时间，如有条件，应查纤维蛋白原，并作好输血准备。

　　3个月以内者，可行吸宫或术前12小时行宫腔插管，再行钳刮术。

　　月份较大者，先行b超检查了解胎儿死亡时大小，有否羊水。如有羊水，可行羊膜腔穿刺，利凡诺80～100mg羊膜腔内注射引产。必要时亦可应用催产素引产，前者更为方便、安全。

　　六、习惯性*产 有习惯性*产史者，应经常测量基础体温，如月*周期稍有延长而基础体温不下降，有妊娠可能时，即可开始治疗。避免体力劳动及精神紧张，禁止*生活，并开始口服维生素e100mg/d，并给予维生素b、c，早期做β-hcg和b超检查，以确定诊断。找出原因针对病因进行治疗：

　　1.染色体异常：进行产前诊断。男方染色体异常，征求夫妇同意可行aid。其他遗传因素，要根据遗传方式来考虑，对有明显遗传倾向、又无好的产前诊断方法者，应劝阻终止妊娠。

　　2.abo血型不合：igg抗体效价ⅱ区以上者，给予茵陈汤（茵陈10g、制大黄3g、黄芩12g、甘草10g）早、中、晚孕期各服10付。益母丸（益母草500g、当归250g、川芎250g、白芍300g、广木香12g。共研细末，炼蜜为丸，每丸重10g），每次1丸，1日2～3次。并定期随访，除产科情况外，了解抗体效价有无变化。山东省立医院228例母儿血型不合中，abo血型不合并在血清中测到igg抗a（b）抗体者214例，rh血型不合者12例。再孕后在该院定期复查治疗，分娩88例，17例母儿血型相合，71例血型不合，其中查脐血含igg抗a（b）抗体者58例，内有10例新生儿受损严重，经治疗后全部成活；12例rh血型不合中9例再孕，5例治疗后成活。山东省立医院在治疗时除用上述中药外，对抗体效价在ⅲ区以上者，于孕早、中、晚期行十日疗法：50%葡萄糖40ml加维生素c500mg，1日1次，静脉推注。氧气吸入每日1次30分钟连续10日。维生素e100mg，每日1次。中草药具有血型物质的特性，能特异性地同相对应的抗体结合，而使抗体抑制，效价下降，起到预防abo新生儿溶血症的发生及*产。

　　rh溶血症新生儿采用换血治疗，预防换血后并发症的发生是治疗成功的关键。对患重症rh溶血症患儿的孕妇，进行产前血浆换置术，能使母体内抗体量减少，抗体效价下降，缓和抗原抗体结合，能使胎儿受损程度减轻，提高新生儿成活的机会。

　　3.子*异常：在非孕期证实双角子*、双子*、纵隔子*可行子*成形术。山东聊城张陪生报告，2例双角子*（1例不孕、1例习惯性*产）行子*成形术后不久均获活婴。术后避免了原双子*对激素的不同步反映，从而消除了未孕子*对妊娠子*的异物刺激，也增加了孕卵的着床机会。术后3个月。如能妊娠至足月临产前应行剖腹产。对于切盼小孩者可允许再有一次妊娠。由于手术后6个月内妊娠与6个月后妊娠的妊娠维率无大区别，行剖腹产时观察子*疤痕，手术后6个月内妊娠者与6个月后妊娠者亦无大区别。故无须过久避孕。

　　习惯性*产无其他原因而仅为子*肌瘤所致者，可在非孕期行肌核切除术，但应和家属及本人讲明仍有*产可能。子*粘连，可行粘连分离术。宫颈机能不全详后。

　　4.黄体功能不全：应用黄体酮、绒毛膜促性腺激素、克罗米酚等治疗。

　　5.免疫疗法：用于无确切原因的习惯性*产，妻血清中无丈夫hla抗体者。方法采用无菌法从丈夫静脉血中分离出淋巴细胞，浓度为3000～4000×104/ml每3～4周给妻子皮内注射1次，共免疫3～5次。有作者报道应用丈夫的淋巴细胞行免疫疗法取得较好疗效，311例中有200例妊娠，其中已分娩124例，继续妊娠已超过24周者23例，共占73.5%。山东省立医院32例经免疫治疗后28例成功，妊娠成功率87.5%。

　　中医中药：

　　1.气血虚弱：治法见先兆*产。症状好转后，隔3～5日1剂，至4个月。有晨热者，倍加黄芩减砂仁；胃寒者多用砂仁，少加黄芩。已有*道流血者，并用胶艾汤，有时配杜仲、桑寄生二药；对胎火旺者，配用黄柏、知母。

　　2.肾气不固：

　　治法：补肾固冲。

　　方药：补肾固冲丸：菟丝子75g、续断30g、阿胶45g、鹿角霜30g、熟地45g、白术30g、杜仲30g、枸杞子30g、砂仁10g、当归身24g、巴戟天30g、大枣肉二十枚。共为细末炼蜜丸，每重10g。服法：每次1丸，日3次。月*来潮停服，两个月为一疗程。已受孕，可服补肾安胎饮加味：党参12g、白术10g、杜仲12g、川断12g、狗脊12g、阿胶10g、艾叶炭10g、菟丝子10g、桑寄生10g、益智仁10g、补骨脂10g。