胎盘早剥的相关了解

　　【概述】

　　妊娠20 周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子*壁剥离，称为胎盘早剥(placental abruption)。胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重并发症，短训班起病急、进展快，若处理不及时，可危及母儿生命。国内报道的发生率为4.6permil; ～21permil;，国外的发生率为5.1permil;～23.3permil;。发生率高低与分娩后是否仔细检查胎盘有关。有些轻型胎盘早剥于临产前可无明显症状，只在产后检查胎盘时，发现早剥处有凝血块压迹，此类患者易被忽略。

　　【病因学】

　　胎盘早剥的发病机理尚未完全阐明，其发病可能与以下因素有关。

　　1.血管病变 胎盘早剥孕妇并发重度妊高征、慢性高血压及慢性肾脏疾病，尤其已有全身血管病变者居多。当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，血液流至底蜕膜层形成血肿，导致胎盘自子*壁剥离。

　　2.机械性因素 外伤(特别是腹部直接受撞击或摔倒腹部直接触地等)、行外倒转术矫正胎位、脐带过短或脐带绕颈、在分娩过程中胎先露部下降，均可能促使胎盘早剥。此外，双胎妊娠的第一胎儿娩出过快或羊水过多于破膜时羊水流出过快，使子*内压骤然降低，子*突然收缩，也可导致胎盘自子*壁剥离。

　　3.子*静脉压突然升高 妊娠晚期或临产后，孕产妇长时间取仰卧位时，可发生仰卧位低血压综合征。此时由于巨大的妊娠子*压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，而子*静脉却瘀血，静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂，导致部分或全部胎盘自子*壁剥离。

　　【病理改变】

　　胎盘早剥分为显性剥离、隐性剥离及混合性3 种类型。胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。若剥离面小，血液很快凝固，临床多无症状;若剥离面大，继续出血，形成胎盘后血肿，使胎盘的剥离部分不断扩大，出血逐渐增多，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子*壁之间经宫颈管向外流出，即为显性剥离(revealed abruption)或外出血。若胎盘边缘仍附着于子*壁上，或胎膜与子*壁未分离，或胎头已固定于骨盆入口，均能使胎盘后血液不能外流，而积聚于胎盘与子*壁之间，即为隐性剥离(concealed abruption)或内出血。由于血液不能外流，胎盘后积血越积越多，宫底随之升高。当内出血过多时，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜，经宫颈管外流，形成混合性出血(mixed hemorrhage)。偶有出血穿破羊膜而溢入羊水中，使羊水成为血性羊水。

　　胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子*壁之间，由于局部压力逐渐增大，使血液侵入子*肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性。当血液浸及子*浆膜层时，子*表面呈蓝紫色瘀斑，尤其在胎盘附着处更明显，称为子*胎盘卒中(uteroplacental apoplexy)。此时，由于肌纤维受血液浸渍，收缩力减弱。有时血液渗入阔韧带以及输卵管系膜，甚至可能经输卵管流入腹腔。

　　严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍，主要是由于从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量的组织凝血活酶(ⅲ 因子)进入母体循环内，激活凝血系统，导致弥漫性血管内凝血(dic)，肺、肾等脏器的毛细血管内也可有微血栓形成，造成脏器的损害。胎盘早剥持续时间越久，促凝物质不断进入母体循环内，dic继续发展，激活纤维蛋白溶解系统，产生大量的纤维蛋白原降解产物(fibrin degradation product，fdp)，大量fdp具有复杂的抗凝作用，干扰凝血酶/纤维蛋白原反应、纤维蛋白多聚作用及抑制血小板功能的作用。由于发生胎盘早剥，使凝血因子大量消耗(包括纤维蛋白原、血小板及ⅴ、ⅷ因子等)及产生高浓度的fdp，最终导致凝血功能障碍。

　　【临床表现】

　　1.轻型 以外出血为主，胎盘剥离面通常不超过胎盘的1/3，多见于分娩期。主要症状为*道流血，出血量一般较多，色暗红，可伴有轻度腹痛或腹痛不明显，贫血体征不显著。若发生于分娩期则产程进展较快。腹部检查：子*软，宫缩有间歇，子*大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多则胎心率可有改变，压痛不明显或仅有轻度局部(胎盘早剥处)压痛。产后检查胎盘，可见胎盘母体面上有凝血块及压迹。有时症状与体征均不明显，只在产后检查胎盘时，胎盘母体面有凝血块及压迹，才发现胎盘早剥。

　　2.重型 以内出血为主，胎盘剥离面超过胎盘的1/3，同时有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征。主要症状为突然发生的持续性腹痛和(或)腰酸、腰痛，其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同，积血越多疼痛越剧烈。严重时可出现恶心、呕吐，以至面色苍白、出汗、脉弱及血压下降等休克征象。可无*道流血或仅有少量*道流血，贫血程度与外出血量不相符。腹部检查：触诊子*硬如板状，有压痛，尤以胎盘附着处最明显。若胎盘附着于子*后壁，则子*压痛多不明显。子*比妊娠周数大，且随胎盘后血肿的不断增大，宫底随之升高，压痛也更明显。偶见宫缩，子*处于高张状态，间歇期不能很好放松，因此胎位触不清楚。若胎盘剥离面超过胎盘的1/2或以上，胎儿多因严重缺氧而死亡，故重型患者的胎心多已消失。

　　【并发症】

　　1.dic与凝血功能障碍 重型胎盘早剥，特别是胎死宫内的患者可能发生dic与凝血功能障碍。临床表现为皮下、粘膜或注射部位出血，子*出血不凝或仅有较软的凝血块，有时尚可发生尿血、咯血及呕血等现象。对胎盘早剥患者从入院到产后均应密切观察，结合化验结果，注意dic的发生及凝血功能障碍的出现，并给予积极防治。

　　2.产后出血 胎盘早剥对子*肌层的影响及发生dic而致的凝血功能障碍，发生产后出血的可能性大且严重。必须提高警惕。

　　3.急性肾功能衰竭 重型胎盘早剥大多伴有妊高征，在此基础上加上失血过多、休克时间长及dic等因素，均严重影响肾的血流量，造成双侧肾皮质或肾小管缺血坏死，出现急性肾功能衰竭。

　　【辅助检查】

　　1.b型超声检查 对可疑及轻型患者行b型超声检查，可确定有无胎盘早剥及估计剥离面大小。若有胎盘后血肿，超声声像图显示胎盘与子*壁之间出现液性暗区，界限不太清楚。对可疑及轻型有较大帮助。重型患者的b超声像图则更加明显，除胎盘与宫壁间的液性暗区外，还可见到暗区内有时出现光点反射(积血机化)、胎盘绒毛板向羊膜腔凸出以及胎儿的状态(有无胎动及胎心搏动)。