头位难产的纠正方法

　　胎位异常是造成难产的常见因素之一，头位难产常易被人忽略，通常在分娩过程中遇到困难时才被发现，其中最重要的是持续性枕后位，虽然持续性枕后位被称为轻微的胎头位置异常，但手术率却高，难度也大。因其发病率高，多数需剖宫产结束分娩，少数需*道助产，自然分娩者较少，如处理不当，对母儿危害极大，应特别引起重视。

　　在分娩过程中，胎头以枕后位或枕横位衔接，在其下降过程中，胎头枕部因强有力宫缩绝大多数能向前转135deg;或90deg;，转成枕前位自然分娩。仅有5%～10%胎头枕骨不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后方，致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位。国内报道发生率9.6%，与国外报道发病率的10%相近似。临床上采用的徒手旋转胎头术是纠正枕后位转为枕前位的重要手段，此方法可缩短产程，降低剖宫产率，现将在我院分娩过程中出现的持续性枕后位产妇在产程不同时期采用手转胎头术纠正胎方位，使难产转为顺产，取得的效果报道如下：

　　1 对象与方法

　　1.1 一般资料

　　我院自1999年10月～2006年8月期间住院分娩总数2 100例，发生头位难产358例,其中179例为第一产程活跃期或第二产程出现延长或停滞，确诊为持续性枕后位，并对其施行徒手旋转胎头术。将其按照第一产程活跃期和第二产程分为两组：a组，82例，产程活跃期(宫口扩张3～9 cm);b组，97例，第二产程(宫口开全)。两组先露部均位于坐骨棘下1 cm或以下。

　　1.2 徒手旋转胎头术的指征

　　①胎膜已破，经*道检查确认为枕后位。②无骨盆狭窄，无明显头盆不称，胎头无明显变形。③估计旋转胎头后，可能短时间内不能*道分娩的，需排除重度胎儿宫内窘迫。④无其他急性合并症和并发症。⑤无前置胎盘、胎盘早剥等特殊产科情况。

　　1.3 徒手旋转胎头的方法

　　常规消毒外*，再次确认先露位置和胎方位，确诊为枕后位。施术开始时操作者将胎头先往上推，上推高度应不高于坐骨棘水平，在宫缩间歇时将右手食指和中指伸入*道内，利用任何可以触摸到的囟门或颅缝，像一根楔子似地固定胎位，宫缩时缓慢进行旋转，使胎头重新衔接。对枕右后位应作顺时针方向旋转至枕前位，枕左后位作逆时针方向旋转至枕前位。此外，术者一手在*道内旋转胎头时，另一手可在腹壁外，耻骨联合上方，帮助胎头旋转，也可由助手在台下，立于产妇侧方，双手放在产妇腹壁上，帮助胎肩及胎背向前旋转，胎头转正后术者的手暂不放松，等一二阵宫缩后，儿头固定于枕前位，并且胎头明显下降后再抽出操作者之手，如先露下降至s 3或以下以后不再进展，可上产钳[1]。如果一次手转胎头失败，可以同法做第2次，仍不成功，则定为徒手旋转胎头失败，需立即改用剖宫产术。胎位旋转后方可加强宫缩，促进胎头下降。旋转应在宫缩时或孕妇向下用力时进行。动作应轻柔，既要考虑胎儿的安危，又要顾及产妇的感受，不可急于求成。

　　2 结果

　　对179例诊断持续性枕后位的产妇行徒手旋转胎头术，结果表明：徒手旋转胎头术对纠正持续性枕后位变为枕前位安全有效，使大多数难产可以转为顺产，使枕后位的孕妇增加了*道分娩的机会，降低了剖宫产率。在产程活跃期徒手旋转胎头成功率明显高于第二产程，采用chi;2检验，两组比较有显著性差异(plt;0.05)(表1)。

　　3 讨论

　　3.1 持续性枕后位的常见原因

　　主要有骨盆异常、子*收缩乏力、头盆不称、胎头俯屈不良以及前壁胎盘、膀胱过度充盈等有可能影响胎头内旋转的其他因素[2]。

　　3.2 持续性枕后位的特点和诊断

　　胎头取枕后位入盆，不能定为异常机转，因为其中多数胎头可向前旋转至枕前位，按正常机转完成分娩[1]。部分枕后位不能向前旋转135deg;者容易发展为持续性枕后位，其诊断有赖于对产程的仔细观察和检查。持续性枕后位的孕妇产程常表现为：①胎头衔接较晚及俯屈不良，由于胎先露部不能紧贴子*下段及宫颈内口，常导致协调性宫缩乏力以及宫口扩张缓慢，致使产程早期表现为潜伏期延长。随着产程的逐渐进展，因胎头无法顺利进行内旋转，使胎儿枕骨持续位于骨盆后方压迫直肠，导致孕妇在宫口尚未开全时就自觉*门坠胀及排便感，并过早地使用腹压，最终导致孕妇宫颈前唇水肿和疲劳，影响产程进展，常导致活跃期以及第二产程的延长。②*道检查时感到骨盆后方空虚，并发现胎头矢状缝位于骨盆斜径上，前囟在骨盆右前方，后囟(枕部)在骨盆左后方则为枕左后位，反之为枕右后位。③仔细的腹部检查：胎背偏向母体后方，如胎头已衔接，有时可在胎儿肢体侧耻骨联合上方扪到胎儿颏部。④b超检查更能准确探清胎头位置。

　　3.3 持续性枕后位的处理

　　争取于产程早期发现枕后位，做到早期诊断，及时处理。产程中始终保持良好的产力是处理枕后位的关键，可推动胎头旋转及下降。持续性枕后位在无骨盆异常，胎儿不大的情况下，可以试产。试产时应严密观察产程，注意胎头下降、宫口扩张程度、宫缩强弱及胎心变化。产程进入活跃期以后，胎头双顶径已达坐骨棘平面或更低时，无手转胎头禁忌证时可以行徒手旋转胎头术。如果胎头位置较高，可疑有头盆不称时，需及时行剖宫产术。

　　3.4 徒手旋转胎头术的应用

　　徒手旋转可以使持续性枕后位变为枕前位，使大多数难产转为顺产，降低了剖宫产率，但在产程的不同时期行手转胎头术，活跃期的成功率明显高于第二产程。如果能在产程活跃期，早期诊断持续性枕后位，并及时进行徒手旋转胎头术，就有可能避免或减少产程延长，从而减轻产妇的痛苦。当进入第二产程时，胎头过低，此时产瘤往往已形成，胎头紧紧镶嵌于*道内，给手法旋转带来一定困难，故产科工作人员应密切观察产程进展，早期发现异常现象，并尽早给予纠正，以减少产程对母儿的风险。《高级产科生命支持》中指出，徒手旋转胎头是产科“软功夫”的一部分，既不需要技术，也不需要器械，且风险小。成功的旋转胎头能缩短产程，避免使用器械，减少母儿损伤，降低剖宫产率。