盆腔淤血综合征的概述及诊断

　　本综合征最主要的症状是下腹部疼痛、低位腰痛、性感不快、极度疲劳感、瘀血性痛经和经前期r房痛。疼痛往往是在月*前数天加重，来潮后第一或第二天减轻，亦有少数持续痛的病例。疼痛还常常是在病人站立一段时间后及跑、跳、或突然坐下时加重，性*后亦加重，下午比上午重。深部性*痛是常见而又不愿启齿的症候。除疼痛外，其他如白带多、便秘、膀胱痛、性情烦躁，亦为本综合征的常见症状。多数病人已婚，症状多半在某次分娩或*产后短时间内开始。最常见于25～40岁妇女，极少在*经前期，从未见于*经后。妇科检查时，预谋宫颈、后穹窿子*体可有触痛，附件区有压痛，似有增厚感；后宫旁组织触痛亦多见。

　　【诊断】　　如前所述，盆腔瘀血症的症状涉及范围极广，而体征上又与某些其他病变混同，因此常造成临床诊断上的困难。但如能详细询问病史，注意症状与体征上的差异，除外其他有关疾病，适当应用盆腔静脉静脉造影及腹腔镜检查，即可作出较为可靠的诊断。以下几点可以提供参考： 　　一、病人多为生育年龄妇女，有过两次或两次以上的生产、*产史，继某次生产或*产后不久，出现上述慢性盆腔疼痛，低位腰痛、性感不快、痛经等症状，但并无产后或*产后感染史。　　二、自觉症状与客观检查所见不相适应。病人诉说的症状多而严重，而妇科检查仅见宫颈肥大、紫蓝、有的有糜烂，子*后倒于骶骨凹内，但如猛一触动子*颈或触抵后穹窿，就会引起相当严重的盆腔及腰骶部疼痛，宫旁及附件区有明显的压痛及饱满感，如继续慢慢地触摸时则有一种软如海绵的感觉，并没有慢性附件炎所常有的增厚及硬的条索状物，也没有腹肌紧张及反跳痛。当企图用手法使后倒的子*体复成前位时，病人更是感到疼痛难忍。　　三、常伴有经前期r房肿痛及某些神经衰弱的症状。　　四、虽曾被诊断为“慢性附件炎”或“慢性盆腔炎”，但却很少妨碍怀孕。甚至于*工**产后被诊断为慢性附件炎，症状尚未治愈就又怀孕了。　　五、对以往按慢性盆腔为所进行的各种治疗均收效不大，甚至毫无效果。病人自觉有严重的妇科病，久治不愈，被妇科医生视为难治之症。　　六、对于具有前述症状，经妇科检查及其他辅助诊断方法，如子*输卵管造影等，排除盆腔器质性病变，而临床疑为盆腔静脉瘀血症，可行盆腔静脉造影协助诊断，具体实施详后。　　七、盆腔静脉造影术 盆腔静脉造影术是将造影剂注射在子*腔底部肌层内，使子*静脉、卵巢静脉及部分*道静脉，髂内静脉显影，并以一定时间之间隔连续拍片，了解盆腔血液(主要是子*静脉及卵巢静脉)流出盆腔的时间，作为辅助诊断瘀血症的一个方法。　　在盆腔静脉血运正常时，造影剂通常在20秒内完全流出盆腔；而在盆腔瘀血症时，静脉回流速度明显变慢，造影剂流出盆腔，要20秒以上的时间。

　　【治疗措施】　　治疗以前，首先要弄清盆腔瘀血症患者的病因性因素，并认真判断病情的严重程度。 一、轻症患者的治疗　　不少病人是在产后或*产后不久或偶尔在1～2个月*周期内刚出现这方面的症状，多不需用药物治疗。可针对其有关病因，给予卫生指导，使病人对本症的形成及防治有充分的理解。如每日中午，晚上休息时，改习惯性仰卧位为侧俯卧位(图1)，纠正便秘，节制房事，做适当的体育锻炼以增进盆腔肌张力及改善盆腔血循环。一般效果较好。有子*颈糜烂者，及时治愈子*颈糜烂，效果更加满意。

　　二、严重患者的治疗　　有些病人已有多年的痛苦，经过不少医生多次诊治无效，故首先应使患者对本病有充分的认识，树立战胜疾病的信心，积极主动地配合治疗。每日中午、晚上，坚持认真地依次先做10余分钟的膝胸卧位，再取侧俯卧位休息，观察效果，一般能使严重的盆腔疼痛等症状明显地得到减轻或缓和。根据“通则不痛”的道理，采用活血祛瘀的治疗原则(如丹参、红花、川芎、当归、桃仁、蒲黄、灵脂等)及推拿疗法，均有一定的效果。对有严重r房肿瘤及月*过多症状者，在症状出现前开始服少量的甲基*丸素，也有效果。　　如侧俯卧位疗法有效而不能巩固，可考虑手术治疗，在选择手术方法时，应考虑到患者的年龄，对生育的需求，症状持续时间的长短以及是否伴有器质性病变，酌情先用以下方法：　　(一)圆韧带悬吊术：用手术将后倒的子*维持在前倾位，多能使肥大的子*体及子*颈缩小，盆腔疼痛等症状大为减轻或基本消失，效果较好。最好的方法是，在腹股沟内环旁将圆韧带绕过腹直肌侧缘拉出腹膜外，在腹直肌的肌腹和腹直肌前鞘之间，缝固在腹直肌前鞘的内面。这种方法可保证被拉紧的圆韧带和壁层腹膜侧部之间的空隙最小，不像改良的gilliams法将一圈圆韧带拉出腹直肌前鞘，缝固在前鞘外面，容易发生术后腹壁痛。业已有人证明，这种痛清楚地局限于圆韧带穿过筋膜的地方。触诊这个部位即可引起疼痛，还能摸到被拉出的这段圆韧带。　　(二)阔韧带裂伤修补术：适用于年轻、不再需生育而阔韧带裂伤的重症盆腔瘀血症患者。医生在术前并不能断定患者有无阔韧带裂伤，只是因子*ⅲ度后倾，盆腔疼痛严重，患者年轻，虽不再需生育，也不愿将子*切除，而和病人商定行圆韧带悬吊术和输卵管结扎术，开腹后才发现有阔韧带裂伤(多在后叶)，于是先将裂伤修补，再进而行输卵管结扎和圆韧带悬吊术。因此，实际上这是指一组手术(图1、图2)。　　图1 侧俯卧位　　(1)阔韧带前部筋膜裂伤及其修补　　(2)阔韧带裂伤及修补　　图2 阔韧带裂伤及其修补　　自从allen和master1995年首次报道后，30余年来，经过10余位学者300余例的手术实践和探索，证明这组手术能使绝大多数患者得到良好的治疗效果，所有病人的子*都恢复了正常位置和大小，且症状及体征也几乎全部消失。　　这种手术虽简单，但操作要求细致，经腹进行。不必修剪裂伤的边缘，从宫颈与宫颈旁腹膜连接处开始，用1号丝线间断缝合逐渐向外，只要第一针确定缝着了裂伤的边缘，随后缝合时，裂伤的界限就清楚可见。缝合时一定要注意输尿管的行踪，切不可误缝了输尿管，那怕是它的鞘膜。当裂伤缝合完后，腹膜下隆起的静脉曲张也随之消失，主韧带变得坚实有力，同时也将松弛的骶韧带缩短。这样，子*就能保持前位。然后再结扎输卵管；最后做圆韧带悬吊术。　　(三)经腹全子*及附件切除术；对40岁以上妇女，病避孕情严重者，尤其是合并月*过多或临近*经期的，行经腹全子*附件切除术，效果较好。经腹比经*道手术优点多，可将曲张的盆腔静脉，特别是子*静脉及卵巢静脉，尽多地切除(这是手术的主要目的之一)，并有利于修复阔韧带及骶韧带的损伤，使*道断端得到较好的固定。此外经腹手术不易损伤阔韧带内增多的曲张的静脉，出血少。需要保留一侧卵巢时，经腹操作可使卵巢得到较适当的固定。　　(四)其他手术 如单纯的圆韧带缩短术，一侧输卵管卵巢切除术或骶前交感神经切除术一般效果均欠佳。结扎曲张的静脉尤其不可取。