慢性子宫颈炎的临床表现及诊断

　　[病理] 慢性子*颈炎表现为、宫颈息肉、宫颈粘膜炎、宫颈腺囊肿以及宫颈肥大。

　　1．宫颈糜烂(cervicalerosion) 宫颈糜烂是慢性宫颈炎的一种形式，宫颈糜烂形成的原因有三种：①先天性糜烂，指胎儿在生殖系统发育时受母体性激素影响，导致鳞、柱交界向外迁移，宫颈外口为柱状上皮覆盖。正常时新生儿出生后糜烂仅存在较短时间，当来自母体的雌激素水平下降后即逐渐自然消退，但亦有个别患者糜烂长期持续存在，先天性糜烂的宫颈形状往往是正常或稍大，不甚整齐，宫颈口多为裂开；②后天性糜烂，指宫颈管内膜柱状上皮向*道方向增生，超越宫颈外口所致的糜烂，仅发生于卵巢功能旺盛的妊娠期，产后可自行消退。患者虽诉白带增多，但为清澈的粘液，病理在柱状上皮下没有炎症细胞浸润，仅见少数淋巴细胞，后天性糜烂的宫颈往往偏大，宫颈口正常或横裂或为不整齐的破裂。糜烂面周围的边界与正常宫颈上皮的界限清楚，甚至可看到交界线呈现一道凹入的线沟，有的糜烂可见到毛细血管浮现在表面上，表现为局部慢性充血。③炎症性糜烂，是慢性宫颈炎最常见的病理改变，宫颈*道部的鳞状上皮被宫颈管柱状上皮所替代，其外表呈红色，所以不是真正的糜烂，故称假性糜烂，光镜下可见粘膜下有多核白细胞及淋巴细胞浸润，间质则有小圆形细胞和浆细胞浸润，粘膜下结缔组织的浅层为炎性细胞浸润的主要场所，宫颈的纤维组织增生。宫颈管粘膜也有增生，突出子*颈口外形成息肉状。 　　根据糜烂表面可分为几种不同类型：①单纯型，此型糜烂面的表面系一片红色光滑面，糜烂较浅，有一层柱状上皮覆盖；②颗粒型，此型的糜烂面的组织增生，形成颗粒状；③*头型，糜烂组织增生更明显，形成一团成*头状。 　　根据糜烂区所占宫颈的比例可分三度：①轻度糜烂，系糜烂面积占整个宫颈面积的1／3以内；②中度糜烂，系糜烂面积占宫颈的1／3—2／3；③重度糜烂，系糜烂面积占宫颈的2／3以上。 　　此外在**及未婚妇女有时见宫颈红色，细颗粒状，形似糜烂，但无炎症，是颈管柱状上皮外移，不应称为糜烂。 　　宫颈糜烂在其修复的过程中，柱状上皮下的基底细胞(储备细胞)增生，最后分化为鳞状上皮，邻近的鳞状上皮也可向糜烂面的柱状上皮生长，逐渐将腺上皮推移，最后完全由鳞状上皮覆盖而痊愈。糜烂的愈合呈片状分布，新生的鳞状上皮生长于炎性糜烂组织的基础上，故表层细胞极易脱落而变薄，稍受刺激又可恢复糜烂，因此愈合和炎症的扩展交替发生，不容易彻底治愈。这种过程是受到卵巢内分泌、感染、损伤及酸碱度的影响。两种上皮细胞在争夺中，不断地增生、增殖，而起到不同的变化：①基底层细胞增生 系基底层与基底旁层形成一界限清楚的厚层，其中细胞浆明显嗜碱，细胞层次清楚，都是成熟的细胞。②储备细胞增生 是在宫颈部表面或腺体内的柱状上皮细胞与基底层之间有1-2层细胞增生，这些细胞为多角形或方形，细胞浆有空泡，并稍嗜碱，胞核较大，呈圆形或椭圆形，染色质分布均匀，很少核分裂，这些细胞系储备细胞增生，如储备细胞超过三层，则系储备细胞增殖。③鳞状上皮化生 在宫颈部常有鳞状上皮细胞的化生，也是储备细胞的增殖，细胞核成熟，细胞分化良好，细胞间桥形成，深层细胞排列与基底层成直角，而浅层细胞的排列则与表面平行。鳞状上皮化生可能是柱状上皮部分或全部被鳞状上皮所代替，从而形成不规则大小片，层次不清的上皮层，这一过程可在宫颈部上，也可在腺腔内发生。④分化良好的正常鳞状上皮细胞 化生前阶段的上皮细胞则形成波浪式和柱状的上皮细胞团，伸人纤维组织，并可在宫颈管的腺体内看到。

　　2．宫颈息肉(cervical polyp) 由于炎症的长期刺激，使宫颈管局部粘膜增生，白基底层逐渐向宫颈外口部突出，形成一个或多个宫颈息肉。息肉色红，呈舌形，质软而脆，血管丰富易出血。蒂细长，长短不一，多附着于颈管外口或颈管壁内，直径约1cm左右。镜下见息肉表面覆盖一层柱状上皮，中心为结缔组织，伴充血、水肿及炎性细胞浸润，极易复发。息肉的恶变率不到1％。 　　3．宫颈粘膜炎(endocervicitis) 宫颈粘膜炎又称宫颈管炎，病变局限于子*颈管粘膜及粘膜下组织。宫颈*道部上皮表面光滑。宫颈口可有脓性分泌物堵塞。由于子*颈粘膜充血增生，可使子*颈肥大，可达正常宫颈的2-3倍，质硬。宫颈粘膜炎常与糜烂、腺囊肿同时发生。 　　4．宫颈腺囊肿(naboth cyst，nabothian cyst)在宫颈糜烂愈合的过程中，新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口或伸入腺管，将腺管口阻塞，腺管周围的结缔组织增生或瘢痕形成，压迫腺管，使腺管变窄甚至阻塞，腺体分泌物不能引流形成子*颈腺囊肿。检查时见宫颈表面突出多个数毫米大小白色或青白色小囊肿，内含无色粘液。 　　5．宫颈肥大(cervicalhypertrophy) 由于慢性炎症的长期刺激，宫颈组织充血、水肿，腺体和间质增生，还可能在腺体深部有粘液潴留形成囊肿，使宫颈呈不同程度的肥大，但表面多光滑，有时可见到潴留囊肿突起。最后由于纤维结缔组织增生，使宫颈硬度增加。 　　6．宫颈外翻(cervical eversion) 由于分娩、*工**产或其他原因发生宫颈损伤，宫颈口撕裂，未及时修补，以后颈管内膜增生并暴露于外，即形成宫颈外翻。检查子*颈口增宽，横裂或呈星状撕裂，可见颈管下端的红色粘膜皱折，宫颈前、后唇肥大，但距离较远。 　　[临床表现] 慢性宫颈炎主要表现为白带增多，常刺激外*引起外*不适和瘙痒。由于病原体种类、炎症的范围、程度和病程不同，白带的量、颜色、性状、气味也不同，可为乳白色粘液状至黄色脓性，如伴有息肉形成，可有白带中混有血，或宫颈接触性出血。若白带增多，似白色干酪样，应考虑是否合并念珠菌；若白带呈稀薄泡沫状，有臭味，则应考虑滴虫性*道炎。如有恶臭则多为厌氧菌的感染。严重感染时可有腰骶部疼痛、下腹坠胀，由于慢性宫颈炎可直接向前蔓延或通过淋巴管扩散，当波及膀胱三角区及膀胱周围结缔组织时，可出现尿路刺激症状。较多的粘稠脓性白带有碍精于上行，可导致。检查可见宫颈不同程度的糜烂、肥大、宫颈裂伤，有时可见宫颈息肉、宫颈腺体囊肿、宫颈外翻等，宫颈口多有分泌物，亦可有宫颈触痛和宫颈触血。 　　[诊断] 在诊断上不困难，但须与宫颈上皮内瘤样变、早期浸润癌、宫颈结核、宫颈尖锐湿疣等鉴别，还需与淋病、梅毒等鉴别，因此应常规进行宫颈刮片细胞学检查，细胞涂片尚可查出淋菌、滴虫、真菌，能作到与一般慢性宫颈炎鉴别。目前已有电脑超薄细胞检测系统(thin prep paptest)，准确率显著提高。必要时须作病理活检以明确诊断，电子*道镜辅助活检对提高诊断准确率很有帮助。宫颈息肉、宫颈腺体囊肿及宫颈尖锐湿疣可根据病理活检确诊。 　　1．*道镜检查 在宫颈病变部涂碘后在碘不着色区用*道镜检查，如见到白色上皮及血管异形可诊断为宫颈上皮内瘤样变，在这类病变区取活体组织检查诊断早期准确率高。 　　2．活体组织检查 为最准确的检查方法，可检出宫颈湿疣、癌细胞、结核、梅毒等，从而与一般慢性宫颈炎相鉴别，详见活体组织章节。 　　[治疗] 须作宫颈涂片先除外宫颈上皮内瘤样变及早期宫颈癌后再进行治疗。治疗方法中以局部治疗为主，使糜烂面坏死、脱落，为新生鳞状上皮覆盖，病变深者，疗程须6—8周。 　　1．物理治疗 　　(1)电熨(electrocoagulation)：此法较简便，适用于糜烂程度较深、糜烂面积较大的病例。采用电灼器或电熨器对整个病变区电灼或电熨，直至组织呈乳白色或微黄色为止。一般近宫口处稍深，越近边缘越浅，深度为2mm并超出病变区3mm，深入颈管内0．5—1．ocm，治愈率50％-90％不等。术后涂抹磺胺粉或呋喃西林粉，用醋酸冲洗*道，每日1次，有助于创面愈合。 　　治疗后*道流液，有时呈脓样，须避免至创面全部愈合为止，大约须时6周左右。术后*道出血多时可用纱布填塞止血。 　　(2)冷冻治疗：国内先后有10几个省市应用冷冻治疗。冷冻治疗术是利用制冷剂，快速产生低温，使糜烂组织冻结、坏死、变性而脱落，创面经组织修复而达到治疗的目的。 　　操作方法：选择适当的冷冻探头，利用液氮快速达到超低温(—196~c)，使糜烂组织冻结、坏死、变性而脱落，创面修复而达到治疗目的。一般采用接触冷冻法，选择相应的冷冻头，覆盖全部病变区并略超过其范围2—3mm，根据快速冷冻，缓慢复温的原则，冷冻1分钟、复温3分钟、再冷冻1分钟。进行单次或重复冷冻，治愈率80％左右。

　　冷冻治疗后，宫颈表面很快发生水肿，冷冻后7—l0，宫颈表层糜烂组织形成一层膜状痂皮，逐渐分散脱落。

　　(3)激光治疗：采用c02激光器使糜烂部分组织炭化、结痂，痂皮脱落后，创面修复达到治疗目的。激光头距离糜烂面3—5cm，照射范围应超出糜烂面2mm，轻症的烧灼深度为2-3mm，重症可达4-5mm，治愈率70％-90％。 　　(4)微波治疗：微波电极接触局部病变组织时，瞬间产生高热效应(44~c-61~c)而达到组织凝固的目的，并可出现凝固性血栓形成而止血，治愈率在90％左右。 　　(5)波姆光治疗：采用波姆光照射糜烂面，直至变为均匀灰白色为止，照射深度为2-3mm，治愈率可达80％。 　　(6)红外线凝结法：红外线照射糜烂面，局部组织凝固，坏死，形成非炎性表浅溃疡，新生鳞状上皮覆盖溃疡面而达到治愈，治愈率在90％以上。

　　物理治疗的注意事项：①治疗时间应在月*干净后3—7天进行。②排除宫颈上皮内瘤样病变、早期宫颈癌、宫颈结核和急性感染期后方可进行。③术后*道分泌物增多，甚至有大量水样排液，有时呈血性，脱痂时可引起活动性出血，如量较多先用双氧水清洗伤口，用消毒棉球局部压迫止血，24小时后取出。④物理治疗的持续时间、次数、强度、范围应严格掌握。⑤创面愈合需要一段时间(2-8周)，在此期间禁止盆浴和*生活。⑥定期复查，随访有无宫颈管狭窄。 　　2．药物治疗 适用于糜烂面积小和炎症浸润较浅的病例。 　　(1)硝酸银或重铬酸钾液：强腐蚀剂，方法简单，配制容易，用药量少，适宜于基层。

　　(2)免疫治疗：采用重组人a2a干扰素栓，每晚一枚，6日为一疗程。近年报道用红色奴卡放射线菌细胞壁骨架n-cws菌苗治疗慢性宫颈炎，该菌苗具有非特异性免疫增强及抗炎作用，促进鳞状上皮化生，修复宫颈糜烂病变达到治疗效果。将菌苗滴注在用生理盐水浸透的带尾无菌棉球上，将棉球置于宫颈糜烂的局部，24小时后取出，每周上药2次，每疗程10次。

　　(3)宫颈管炎时，根据细菌培养和药敏试验结果，采用抗生素全身治疗。

　　3．手术治疗：宫颈息肉可行息肉摘除术或电切术。对重度糜烂，糜烂面较深及*头状糜烂，或用上述各种治疗方法久治不愈的患者可考虑用宫颈锥形切除术，锥形切除范围从病灶外缘0．3-0．5cm开始，深入宫颈管l-2cra，锥形切除，压迫止血，如有动脉出血，可用肠线缝扎止血，也可加用止血粉、明胶海绵、凝血酶、立止血等止血。此法因出血及感染，现多不采用。

　　此外由淋球菌、沙眼衣原体引起的宫颈炎及糜其治疗方法见性传播性疾病章节。