2023年度常州惠民保基本医保范围内保证责任

　　被保险人发生的医保范围内住院（释义1）医疗费用和门诊特定病医疗费用（释义2）及使用我国谈判药品目录内的符合常州本地双通道管理的药品费用（释义3）（包括乙类自理部分费用，与大病保险口径一致），经过基本医保报销后个人自付的费用。按照如下方法赔付：

　　在扣除年度免赔额1.5万元后，非既往症赔付比例75%，既往症赔付比例为60%，年度累计最高赔付限额为100万元。累计赔偿金额达到100万元时，对被保险人的该项保险责任终止。

　　其中，基本医保范围内个人自付费用指药品、诊疗项目、材料、服务设施等在医保限定支付范围内需要个人负担的费用。

　　保险责任生效日期2023年1月1日0时，保险责任终止日期2023年12月31日24时。

　　1.住院：

　　指被保险人入住医院正式病房进行治疗，并正式办理入、出院手续，但不包括下列情况：

　　（1）被保险人入住急诊观察室、家庭病床、联合病房;

　　（2）被保险人入住康复病房（康复科）或接受康复治疗;

　　（3）其他不合理的住院，包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、床位费等情况。

　　2.门诊特定病医疗费用

　　门诊符合相关法规的尿毒症血液、腹膜透析治疗费和抗贫血治疗药费，器官移植后的抗排斥药费和环孢素浓度测定费，恶性肿瘤放、化疗费，血友病药费，再生障碍性贫血药费，重症精神病以及癫痫伴发精神障碍药费参照住院享受医保待遇（包括纳入我市特定病药品管理范围的药费）。门诊特定病医疗费用范围与常州市特定病同步调整。

　　3.我国谈判药品目录内的符合常州本地双通道管理的药品费用

　　纳入本产品保证范围的我国谈判“双通道”药品费用指：按照《常州市关于进一步完善我国医保谈判药品用药保证有关事项的通告》（常医保服务〔2021〕62号）、《常州市《我国基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》的通告》（常医保服务〔2021〕100号）等相关法规，纳入医保谈判药品“双通道”管理，并符合相关经办规程相关法规的药品费用。药品目录及使用将与常州市医保相关法规同步调整。