常用腹膜透析导管类型及导管相关性并发症

　　腹膜透析导管是腹膜透析的重要环节，导管相关性并发症约占腹膜透析转为血液透析原因的20%。不同类型导管由于结构和形状的不同，导致相关性并发症的发生率不同。双袖套较单袖套导管可更好地预防皮肤出口感染和腹膜炎;鹅颈管在预防隧道及皮肤出口感染上优于Tenckhoff直管;导管腹腔段卷曲型与直型比较，漂管及引流障碍的发生率更低。然而，随着透析技术和护理技术的提高，不同类型导管所致相关并发症的发生率均明显下降，已无明显差异。在重视导管类型选择的同时，更应强调皮肤和导管护理的重要性。

　　腹膜透析作为终末期肾衰竭的重要肾脏替代治疗手段，已在临床广泛应用。随着体外连接装置材料和连接技术的改进、植管技术的提高、新型腹膜透析液的应用，减少了并发症，极大地提高了腹膜透析的成功率和疗效。但腹膜透析导管相关并发症仍困扰着临床医生。自20世纪60年代腹膜透析导管问世以来，先后出现了Tenckhoff导管、TWH导管、鹅颈管等，随着各种新型导管的出现，导管相关并发症逐渐减少，改善了腹膜透析的预后，推动了临床腹膜透析的发展。但近年来的研究显示，在腹膜透析转为血液透析的病因中，腹膜透析导管相关并发症仍几近20%［1］。可见，腹膜透析导管相关并发症仍然影响着患者的长期预后。腹膜透析导管在腹膜透析治疗中发挥着重要作用，是腹膜透析患者的“生命线”，导管好坏决定着腹膜透析的成败。腹膜透析导管常见并发症包括腹膜炎、皮肤出口及隧道感染和漂管等。不同类型的导管具有不同的特点，现将目前临床常用的腹膜透析导管的利与弊给予介绍，以利于临床更好地应用。

　　一、单袖套与双袖套导管对腹膜炎影响的比较

　　无论Tenckhoff导管还是鹅颈导管，均有袖套结构，包括单个袖套或双袖套，袖套结构由涤纶组成，是腹膜透析导管的重要结构。在植入腹壁1个月内，袖套会刺激大量纤维组织生长和肉芽形成，两者紧密结合，发挥固定导管和封闭隧道的作用，同时可阻止致病微生物的侵入。早期临床研究显示，双袖套导管首次发生腹膜炎时间较单袖套导管更晚、隧道口感染的几率较单袖套导管更低。近年来加拿大一项涉及25个腹膜透析中心4247例持续不卧床腹膜透析（Continuousambulatoryperitonealdialysis,CAPD）患者的队列研究，比较了1996至2005年间双袖套与单袖套Tenckhoff导管对腹膜透析患者腹膜炎发生率的影响。结果显示2001年之前双袖套导管患者金黄色葡萄球菌腹膜炎发生率较单袖套导管患者下降54%，发生腹膜炎的风险比为0.46(95%CI0.33~0.64,P<0.001）［2］，提示双袖套具有更好的阻止体表细菌沿隧道侵入体内的作用。2001年至2005年，双袖套导管相关腹膜炎发生的风险比虽然仍低于单袖套导管，但发生率与单袖套导管比较已无明显差异（P=0.08），原因分析提示与导管隧道出口护理技术提高，致单袖套导管相关感染发生率下降有关。［2］。亦有研究表明，当将单袖套固定的位置从皮下移至腹直肌层时，感染的发生率明显下降，与双袖套导管无显著性差异［3］。其原因与单袖套远离皮肤后，减少了皮肤破损的发生率，降低了隧道出口感染率；并且肌组织较皮下结缔组织有更好的纤维生长环境，使袖套与肌组织结合得更紧密，隧道封闭得更好有关。该种方法的应用，既可以避免双袖套带来的隧道内导管弯曲形成的回弹力，又可以减少袖套对皮肤的损伤，减少感染的发生。近年来荟萃分析结果显示，单袖套导管相关性腹膜炎发生率明显下降，并与双袖套导管相关性腹膜炎的发生率无显著性差别［4］。通常金黄色葡萄球菌经导管皮肤出口感染皮下隧道，进而感染腹腔。由于导管皮肤出口护理理念和防治感染技术的进步，减少了金黄色葡萄球菌在皮肤出口和隧道内的定植及感染，减少了导管相关感染的发生率。因此，单袖套导管所致的金黄色葡萄球菌感染的发生率下降，双袖套的机械屏障作用相对“弱化”。

　　二、Tenckhoff导管与鹅颈导管对隧道口感染影响的比较

　　在腹膜透析置管术中，由于Tenckhoff直型导管的形状决定了皮肤出口只能向上，因此不利于围手术期腹壁隧道内液体的引流；同时由于皮下隧道弯曲呈弓形，隧道内弯曲的导管在回弹力的作用下，使导管皮下袖套突向皮肤，甚至使皮肤破损，这些均是导致出口感染的危险因素。鹅颈导管改良了Tenckhoff的形状，将双袖套之间的导管改变成了永久性的弯曲，由此可使导管的皮肤出口朝下利于引流，也消除了导管自身回弹力的影响，减少了发生出口感染的危险性和导管腹内段因回弹力引起漂管的风险。香港的一项RCT研究，比较了直型Tenckhoff导管与鹅颈导管对93例CAPD患者皮肤出口感染的影响。26个月的结果显示，鹅颈管的皮肤出口感染率及因感染导致拔管的发生率均低于直型Tenckhoff导管，但尚无显著性差异，这一结果可能与样本量少有关；但在因非鼻腔携带的金黄色葡萄球菌皮肤出口感染所致导管拔除的发生率比较中，鹅颈导管明显低于直型Tenckhoff导管，两组间比较差异有统计学意义（P=0.03）［5］。结果表明，鹅颈导管对金黄色葡萄球菌经皮肤出口的感染有更好的防护作用。港澳地区的2项RCT研究中，将传统的双袖套Tenckhoff直管通过腹壁U型隧道置入腹腔，与鹅颈导管进行比较，结果显示两者皮肤出口及隧道感染发生率差异无统计学意义（P=0.47,P=0.0657）［6-7］。表明导管皮下段的U型结构有利于减轻皮肤损伤和封闭隧道，支持鹅颈导管在预防皮肤出口或隧道感染方面，有更好的效果。

　　新近发表的包括5项RCT研究的荟萃分析显示，置入直型Tenckhoff导管或鹅颈导管的313例CAPD患者比较，导管皮肤出口和隧道感染RD（RiskDifference）：0.04，CI-0.06~0.15，P=0.42；腹膜炎RD：0.05，CI-0.06~0.16，P=0.34；隧道皮肤出口漏液RD：0.02，CI-0.03~0.07，P=0.40［8］。即两种导管在导管相关并发症发生的风险差异均无统计学意义。结果表明良好的导管和皮肤护理技术，有效的预防感染措施，是弥补因导管类型不同所致相关性并发症发生的重要防治方法［8］。

　　三、Tenckhoff直型导管与卷曲型导管对导管腹内段漂移影响的比较

　　由于导管腹内段的形状不同，直型导管易受肠管或大网膜推动或包裹的影响，导致引流不畅及漂管的发生率高于卷曲型导管，且导管所致的腹痛发生率更高。卷曲型导管上述并发症相对较少，然而卷曲型导管发生漂移后却难以被导丝复位。来自丹麦的一项RCT研究，将72例CAPD患者随机分组后，分别接受单袖套Tenckhoff卷曲型导管或直型导管治疗12个月。结果显示卷曲型导管引流障碍发生率为4/34例，直型导管为21/38例；卷曲型导管一年的存活率（77%）显著地高于直型导管（25%），在第4周时直型导管的存活率已降至50%以下，卷曲型导管仅下降了20%；导管存活率下降的主要原因是导管腹内段的漂移［9］。即直型导管的漂管发生率明显高于卷曲型导管。然而，1980年至2004年间1089例CAPD患者的荟萃分析结果显示，直型导管与卷曲型导管在腹膜炎风险和腹膜炎发生率、皮肤出口感染风险和感染发生率，以及拔管和再植管风险的比较中，均无显著性差异［4］。最近一项涉及7个临床研究的荟萃分析，比较了在433例CAPD患者卷曲型导管与直型导管腹腔内漂管和导管存活率，前者漂管发生率为49/212，后者为47/221，两者比较RD为0.05（P=0.60）。在第1年导管存活率比较中，两者差异无统计学意义；然而，第2年的比较结果显示，前者存活率68/124，后者为105/133，RD为0.22，差异有统计学意义（P=0.001）［8］。表明卷曲型导管具有更好的存活率。

　　综上所述，慢性腹膜透析导管由于结构和形状的不同，致透析导管存活和导管相关性并发症发生率不同。鹅颈管存活时间优于Tenckhoff导管，卷曲管的存活时间高于直管，双袖套导管的存活时间更长，即双袖套鹅颈卷曲管最为理想。但随着透析技术和导管护理技术的提高，导管相关并发症的发生率在下降，存活率在提高，彼此的差异在缩小。结合价格综合评估，双袖套Tenckhoff导管仍然是我国目前临床最常用的腹膜透析导管。临床上在注意腹膜透析导管的不同种类的同时，更应强调导管的护理及规范的腹膜透析操作，以减少导管相关性并发症的发生。