真正的国医大师都是怎样开方的——中医从业者必读！

人物简介 王绵之（1923——2009年），国医大师，北京中医药大学教授、主任医师。王绵之教授是中医方剂学科创建人，1994年被人事部、国家中医药管理局确定为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家非物质文化遗产项目（中医生命与疾病认知和方法）代表性传承人，2008年获得北京市授予的“首都国医名师”称号。 弟子回忆 王绵之先生在60余年的临床、科研、教学生涯中，积累了丰富的经验，形成了鲜明的学术思想和处方用药特色。由于先生生前医、教、研工作和社会活动繁忙，在世时除了撰写《方剂学讲稿》并付梓（书稿雕版印行）外，无暇总结自己的临床经验。虽然在期刊杂志上也有一些介绍先生经验的文章，但内容也只是一鳞半爪，难以完整体现先生的学术思想，故对于那些迫切希望学习、研究王绵之学术思想和临床经验的广大学者来说，总是一件非常遗憾的事情。 我自1993起读先生的博士研究生，跟随先生左右侍诊三载、寒暑不辍，深得先生垂爱，毕业后分配到北京天坛医院工作，利用跟师所学，并通过自身创新，开拓了天坛医院中医脑病新局面。毕业后每次探望先生，先生总是兴致勃勃地将其治疗脑病的经验倾囊相授。 近年来，国家和北京市政府为了抢救先生的经验，成立了王绵之工作室，要求其弟子们努力做好先生学术思想的整理和传承，防止先生宝贵的经验湮没在历史的尘埃中。由此，我和其长子王煦依据跟师过程中收集到的资料编写此书，王煦系王氏医学第20代传人，始终相伴先生学习、生活和工作，耳濡目染，深得其传。此外，张庆也在帮助整理先生资料方面付出了辛勤的劳动。 医案特点 01简明扼要，惜墨如金 王绵之先生的医案可谓简明之极，这与就诊的患者太多有关，也是先生的风格使然。有时仅一句话点名病机并针对病机而处方用药，如：高某，女，28岁，1995年1月26日，体弱易感、带下腰酸，治宜健脾化痰。 医案提示：女性患者，平素体弱，容易感冒，现有带下、腰酸；病机责之脾肾亏虚，盖脾虚气弱、卫表不固而易感，脾虚带脉不能约束而带下，肾虚腰府不强则腰酸。 先生的医案除了病情的描述简明扼要，处方用药也简明。有些处方初看觉得平淡无奇，用药多在调理脾胃或者补益气血，没有奇特之处，而恰恰就是这些平淡的处方，疗效卓著，具有细雨润物之功，能“无功可言，无德可见，而人登寿域”，并暗合老子“道可道，非常道”之意，这才是真正大家的上乘功夫 02辨病与辨证并重 王绵之先生为王氏中医第19代传人，虽幼承庭训，家学渊源，具有深厚的中医理论和临床实践基本功，但他决不排斥现代医学，并努力将现代医学的优点为我所用。先生治病既强调病，又强调证，常病证结合，在先生的医案记载中，如脑梗死、脑出血、脑胶质瘤、帕金森等现代疾病名称比比皆是。先生指出，例如从肝炎到肝硬化再到肝癌，不同阶段有不同的证，因此对病要有全面的认识。只有通过患者的症状表现，才能审证求因，立法处方，落脚到方药的治疗上。 03重视脾胃，主张王道（喜用生姜） 王绵之先生临床重视脏腑辨证，尤其重视脾胃功能，盖脾胃为后天之本，气血生化之源，全身脏腑器官、四肢九窍无不需要气血营养，而脾胃的功能正常与否直接影响到气血的生化。 当讲到用药时，先生指出，古人用药如用兵，讲究王者之师，讲究王道，不强调霸道。这是中医的一个特色，也是优势，它不是治病，而是治人。治病不要忘记人，用药不要仅取效一时，要做到王道，对峻烈药炮制制约。用药太过、不及都不好，不能偏颇，不到危急的时候，用补药宁使不足，不使有余，这也是先生的王道思想。 先生喜用生姜代替炙甘草作为使药，有三个理由：其一，加生姜有助于其他药物有效成分的煎出；其二，加生姜有暖胃和胃之功，防止服药时出现恶心呕吐等胃肠不良反应；其三，生姜调和诸药，防止药物刺激影响脾胃的正常运化功能，有助于药物吸收，确保治疗收到预期的效果，更有利于长期服药的患者。这也是先生王道思想的又一具体体现。 04强调舌脉 王绵之先生的医案，一半以上首先描述舌脉，有些甚至仅通过舌脉，提出治法，足见先生对舌脉的重视程度。根据舌象、脉象结合症状就能探究病机，指明治法用药。先生认为，舌脉能客观反映患者的疾病情况，故问诊相对简略，仅针对性的采集主要症状。如有案云：舌胖嫩，苔薄见底，脉细弦沉而劲缓，此脾胃虚寒，心肝失养之故。 先生辨舌有独特的经验。如见舌中剥苔，中医系胃气胃阴损伤，若成人做胃镜提示有胃粘膜肠化，异形增生，属癌前期病变，则治疗用药宜在辨证的基础上加化瘀软坚之品；如见舌中纵向裂纹，系心气大亏，不管患者是否出现症状，处方用药需兼顾补益心气。 脉象是中医的不传之密，“指下难明，心中了了”。先生告诫我们，中医脉学有深刻的内涵，只有勤学苦练，方能掌握，临证在患者身上学，在家按在沙发把上体会，即“进与病谋，退与心谋”，道出了学而时习之、学而思之方是掌握脉学的唯一途径。 05书法俊秀，自成一家 先生留下了许多处方真迹，从处方而言，自然项目填写完整，布局合理，病案书写讲究章法，诚如一幅书法作品。 书法虽非医生必学之艺术，但系一位中医大家必背之本领。作为中医大家，必兼通文史、艺术、心理、哲学，对人生社会的了解也要多于其他的职业，对身心的体悟更要高于常人，所以，学中医易，而成大家难矣。 处方写成书法作品要求有点高，但认真书写处方是最基本的要求。对于处方书写的要求，先生说：“我们在开方的时候，一定要把炮制方法、药名、药量写清楚，有特殊的要求也要写清楚，包括煎服法。现在有些人剂量写得不清，因为单位都用克，所以前面就只写数字，后面简单的一个‘克’字也不写，这是不应该的。在处方上一定要书写清楚，预防抓药当中出错。写处方，字的好看与否是第二位，首先要清楚。” 【医案存真】 冯某，女，32岁，1994年9月6日。 咳嗽已6年，近发益甚，不得平卧，舌暗苔白滑，脉细。 苏子9g化橘红12g炒枳壳9g茯苓18g 紫菀9g清半夏12g制香附12g旋覆花12g（包煎） 当归18g淡干姜3g五味子1g桔梗6g 注：舌暗乃寒象，苔白滑为痰湿，脉细为血虚；肺为娇脏，久咳必伤肺气，肺气内伤，必易致痰湿内停，从而咳嗽缠绵难愈。综合而言，本病病机乃寒痰内蕴，肺失肃降。治疗以温化痰湿，止咳肃肺。方中二陈汤理气燥湿化痰，桔梗宣肺，苏子、炒枳壳、旋覆花降气止咳，与桔梗宣降并行，淡干姜、五味子、茯苓、清半夏温化痰饮止咳，当归养血润肺止咳，制香附疏肝理气。