如何更好区分急慢性肾脏病

　　急慢性肾脏病的定义和分类

　　2002年，KDOQI发布了一份慢性肾脏病（CKD）的指南。定义是至少有3个月的估算肾小球滤过率（eGFR）降低和蛋白尿。主要根据eGFR来分类。随后公布的指南修正了分类方法，加入了蛋白尿及病因这两个因素。

　　2014年，急性透析质量倡议（ADQI）提出急性肾损伤（AKI）的RIFLE诊断标准，分为肾损伤危险、肾损伤、肾衰竭、肾功能丧失、终末期肾衰竭。此后该标准重新定义为3期。2012年KDIGO临床实践指南对此进行了修正。

　　目前的AKI定义及分类只包含了功能变化：血肌酐和尿量的变化，而CKD的定义包括了结构（蛋白尿）和功能（eGFR）的变化这两项。

　　最初的反应

　　国际肾脏组织KDOQI认为AKD的提出可能会给临床医师带来困惑，导致诊断时忽略其他重要的线索。而且AKD会有很多不同类型，临床医师难以分辨其病因。KDOQI建议对可能引起AKD诊断的病因进行深入研究。同时认为该标准更适合流行病调查，而不适合临床。

　　加拿大肾脏病学会（CSN）也强调尽管对所有肾脏病进行分类很重要，但临床应用AKD标准还不好说。其支持AKD的概念应用于流行病研究，但临床应用还是得慎重，防止出现临床医师忽视深入探究病因，错过及时治疗。

　　应用AKD标准的研究

　　中国的Chu等进行的是目前唯一应用AKD标准的研究。患者都进行了肾活检，排除了明显的纤维化或硬化病例。分为AKI、不包含AKI的AKD、两者皆不符合三组。

　　满足AKD诊断的患者活检时Scr水平更高。AKI患者Scr水平最高，需要进行肾脏替代疗法的可能性最大，住院时间最长，花费也更大。AKI患者住院期间肾功能最差。

　　三组的肾活检结果有差别。AKI组急性肾小管坏死是不包含AKI的AKD组的两倍（30.8%：16.0%）。急性间质性肾炎是不包含AKI的AKD组多于AKI组（52.0%：30.8%）。而这两组新月体性肾小球肾炎是类似的（28.8%：29.3%），血栓性微血管病及复合损伤很少。

　　这说明满足AKD的患者具有不同的病因。但因为研究的患者都是经过肾活检的，所以不能代表所有的AKD患者。

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　　未来方向

　　为了AKD更好地在临床应用，还需要继续研究来弥补目前的知识缺陷，包括以下几点：

　　AKD的诊断：AKD在不同环境（包括医院、社区、急诊）中的特征，包括不满足AKI或CKD的病例。

　　AKD的管理：符合AKD标准的患者如何治疗护理，包括不包含AKI的AKD或CKD在临床实践中如何研究和管理。

　　AKD的预后：需要基于人群的研究来研究主要结局（如CKD、终末期肾病）的发生率和进展情况，及死亡率。

　　AKD和CKD、AKI的关系：最多地关注AKD进展为CKD的特征变化，而不是只关注AKD治愈或恢复正常肾功能，包括更好地了解肾脏病指标变化的影响。

　　病例发现的临床影响：研究AKD的并发症以及病例发现和临床监测的成本，包括探究将AKD定义应用于病例发现和转诊的影响。

　　应用包含CKD、AKD的分类系统及护理模式：决定AKD标准的教育、扩散、实施，以及包括急慢性肾脏病的护理模式能否改善短期和长期的临床结局。