浅谈慢性肾脏病患者的个体化降压治疗

　　高血压是严重威胁民众健康的最常见慢性疾病之一，也是引起心脑血管事件、慢性肾脏病(CKD)及死亡的重要危险因素。在65岁以上的老年患者中高血压的发病率高达60%~80%，以美国国家健康和营养研究(NHANES)为例，60岁以上成人高血压的患病率为67%；随着生活方式的改变，人口老龄化的加剧，这一比例还在逐年上升。CKD患者高血压的发生率更是高达80%~85%。控制血压，特别是降压达到靶目标值，可大幅减少或防止并发症和死亡风险。下面将以CKD患者高血压治疗为例，谈谈目前有循证医学证据支持的降压治疗原则。

　　高血压防治重在降压达标

　　高血压防治重在降压达标，这是临床实践中始终秉承的一贯宗旨。2007年，美国心脏协会，2013年欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会（ESH/ESC)指南均指出，高血压患者（包括年轻人和老年人）减少心血管事件的主要决定因素是降压达标，而非降压药物的选择。

　　这一观点以许多大型临床研究结果为支持依据，同等程度的血压靶目标控制，绝大多数降压药能够提供效果相似的心血管保护作用。如CAPPP，STOP-Hypertension-2，NORDIL，UKPDS及INSIGHT研究均发现传统降压药（如利尿剂和P受体阻滞剂）与新型降压药物[如血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和钙通道阻滞剂（CCB)]相比，治疗高血压患者的整体预后相似；CAMEL0T研究比较了氨氯地平和依那普利这两种新型降压药治疗高血压，对患者的预后无显著差异。在心血管事件增加的亚组患者分析中也得到了相似的结论。

　　目前临床常用的降压药包括噻嗪类利尿剂、ACEI/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB)、CCB、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂等。绝大多数的降压药在30%~50%的患者有较好的降压效果，但其疗效仍存在个体差异。如黑人、老年患者通常对噻嗪类利尿剂或CCB单药治疗的反应较好，而对ACEI或β受体阻滞剂类治疗反应相对较差。所以在降压达标的前提下，还需强调个体化治疗。

　　◆新指南对降压靶目标的回调:血压并非越低越好

　　2013年ESH/ESC高血压指南推荐统一心血管高危和低危患者目标收缩压<140mmHg；目标舒张压<90mmHg，糖尿病患者推<85mmHg。与2007版指南不同，2013版指南将高危组靶目标血压<130/80mmHg上调至与低危组相同（<140/90mmHg)。因为目前尚无充足的来自随机对照研究的证据支持2007版推荐的靶目标。而降压靶目标的上调更强调了平稳降压是远期心脑血管事件降低的降压根本原则。

　　2012年KIDG0指南推荐无白蛋白尿的CKD患者目标≤140/90mmHg；有白蛋白尿和接受肾移植的CKD患者目标血压≤130/80mmHg。

　　通过列举近期不同指南推荐的目标血压不难发现，新近的指南对目标血压有普遍的回调，降压目标并非越低越好，更强调平稳降压，注重远期预后。而且根据患者年龄、原发病及尿白蛋白排泄率，降压靶目标有所不同，血压控制目标也注重个体化。

CKD患者个体化降压治疗

　　血压控制标准个体化由于病因不同，高血压发病机制不尽相同，临床用药应分别对待，选择最合适药物和剂量，以获得最佳疗效。

　　以CKD患者为例，CKD患者治疗高血压通常需要多个降压药联合应用。

　　一线治疗

　　有蛋白尿的CKD患者一线降压治疗推荐使用ACEI或ARB类药物，因为这两类药物不但能降低血压，而且能延缓CKD的进展。常见的不良反应为肾小球滤过率（GFR)的快速下降和高钾血症。此外，妊娠期妇女禁用ACEI/ARB类药物。现有的随机对照研究（如ONTARGET)从安全性考虑也不推荐ACEI与ARB联合使用。

　二线及三线治疗

　　推荐根据患者整体容量负荷情况评估药物选择。对于有蛋白尿及水肿的患者初始治疗通常包括ACEI及袢利尿剂。袢利尿剂通过增加肾素释放可能会加强ACEI类药物的降压效果。使用利尿剂可能也会恢复ACEI类降压效果不理想的情况，因为容量负荷过多减少了血管紧张素Ⅱ的释放，使血压对血管紧张素Ⅱ的依赖减少。如仍需进一步的降压治疗，我们推荐非二氢吡啶类的CCB(地尔硫卓、维拉帕米）因这类药物也具有降蛋白尿的作用。相反二氢吡啶类CCB对减少尿蛋白排泄作用甚少。

　　对于无水肿的合并蛋白尿的CKD患者，利尿剂或非二氢吡啶类CCB均可作为二线或三线用药。即使无水肿，容量负荷过多通常在CKD患者高血压中起重要作用。

　　◆无蛋白尿的CKD患者中高血压治疗

　　与合并蛋白尿的CKD患者相比ACEI并没有较其他降压药物有优势。有水肿的患者，初始治疗推荐袢利尿剂，一旦水肿控制，若仍有高血压可考虑ACEI/ARB或二氢吡啶类CCB。无水肿的患者，开始可使用ACEI/ARB，接着增加二氢吡啶类CCB。在无蛋白尿的CKD患者中这一方法尚未有特别研究。此外从普通高血压患者推断，根据ACCOMPLISH研究推荐，如有需要，我们推荐增加利尿剂作为三线治疗。

　四线治疗

　　顽固的高血压可考虑醛固酮拮抗剂（安体舒通，依普利酮）。因此，在CKD患者降压治疗达标的前提下，也非常强调个体化治疗。但现实情况是我国的高血压患者，特别是CKD患者的降压治疗存在知晓率低、降压治疗不规范等问题。以笔者参与的CCMR-3B研究为例，在中国的6个区域门诊人选25454例2型糖尿病患者的横断面研究发现，高血压患者中73.0%使用降压药物治疗，其中39.7%使用ACEI/ARB。

　　2157例既有高血压又有蛋白尿的患者，48.3%使用ACEI/ARB。在有蛋白尿的非高血压患者中，ACEI/ARB的使用<1%。多元回归分析提示，并发症、所在区域、就诊医院等级、医师的专科性及患者的受教育程度均与ACEI/ARB使用相关。

　　小结

　　高血压防治重在降压达标，这是临床实践的基本准则；在降压达标的前提下还需强调降压治疗的个体化原则，“因病授药，因人而治”以获得最佳的治疗效果。此外，高血压常常与其他心、脑血管疾病的危险因素合并存在，例如高脂血症、肥胖、糖尿病等，协同加重心血管疾病危险，所以高血压的治疗措施还应该是综合性的，从生活方式、饮食结构、药物治疗等多方人手综合诊治。