2021年南宁医保定点医疗机构申请指南

　　一、申请条件

　　属南宁市辖区内的医疗机构，申请南宁市医保定点的，应当同时具备以下基本条件：

　　（一）取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构等以下类别的医疗机构：

　　1.综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；

　　2.专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；

　　3.社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；

　　4.独立设置的急救中心；

　　5.安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；

　　6.养老机构内设的医疗机构。

　　互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由医保经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。

　　（二）正式运营至少3个月；

　　（三）至少有1名取得医师执业证书、乡村医师执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；

　　（四）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；

　　（五）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；

　　（六）具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；

　　（七）按照医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照核准的服务范围执业。

　　二、申请材料及要求

　　具备上述条件的医疗机构在工作日内（除法定节假日外）均可向所在辖区的医保经办机构提出医保定点申请，提交材料如下：

　　（一）《南宁市医疗保障定点医疗机构申请表》，原件1份；

　　（二）医疗机构执业许可证副本或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照，复印件1份或核原件；

　　（三）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本，原件或复印件1份；

　　（四）与医保有关的医疗机构信息系统相关材料，原件1份；

　　（五）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告，原件1份；

　　（六）医疗机构科室构成及人员花名册，原件1份。

　　三、办理程序

　　（一）定点申请

　　医疗机构提出定点申请，医保经办机构即时受理。对申请材料内容不全的，医保经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构补充。

　　（二）综合评估

　　医保经办机构组织评估小组或委托符合规定的第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，医疗机构补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括：

　　1.核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证；

　　2.核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息；

　　3.核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备；

　　4.核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度，卫生健康部门医疗机构评审的结果；

　　5.核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件。

　　评估结果分为合格和不合格。对于评估不合格的，应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

　　（三）对外公示

　　对于评估合格的，医保经办机构纳入拟签订医保协议的医疗机构名单，并将名单在市级医保行政部门门户网站进行公示，公示期为5个工作日。

　　（四）协商谈判和安装信息系统

　　经公示无异议后，医保经办机构与拟签订医保协议的医疗机构协商谈判，达成一致的，医疗机构按规定安装医保信息系统。

　　（五）签订医保协议

　　医保信息系统安装后运行正常的医疗机构，签署诚信服务承诺书，医保经办机构与其签订医保协议。

　　（六）信息公布

　　医保经办机构向社会公布签订医保协议的定点医疗机构信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。

　　四、不予受理的情形

　　医疗机构有下列情形之一的，不予受理医保定点申请：

　　（一）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；

　　（二）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；

　　（三）未依法履行行政处罚责任的；

　　（四）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

　　（五）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

　　（六）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

　　（七）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；

　　（八）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

　　（九）法律法规规定的其他不予受理的情形。